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七ヶ浜町民便利帳

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国民健康保険制度について知りたい

私たちは、いつ、病気やけがに襲われるかわかりません。国民健康保険制度は、そうした場合に備えて日ごろからお金を出し合い、医療費に充てようという相互扶助を目的とした制度です。国民健康保険は、国民皆保険(強制加入)制度です。

お医者さんにかかる時、かかった時

病気やけがをしたときは、医療費の3割を負担すれば診療が受けられます。義務教育就学前、70歳から75歳未満の方は負担割合が異なります。ただし、入院時の食事代は別途自己負担となります。

医療費自己負担割合

区分負担割合
義務教育就学前 2割    
義務教育就学以上70歳未満 3割    
70歳以上75歳未満    2割または3割(注1)    

(注1)3割負担になる方とは、同じ世帯に住民税課税所得額が145万円以上の70歳以上74歳以下の国民健康保険被保険者がいる方です。
   ただし、前年の収入が単身者で383万円未満、または2人以上の世帯(後期高齢者医療制度に移行する人がいる場合その人含める)で520万円未満の場合は、
   申請により負担割合が2割に変更となります。

療養費について

  • 緊急、やむを得ない理由で、保険証を提示できず医療費の全額を医療機関の窓口に支払ったとき

   療養費申請書

  • 骨折、ねんざなどで健康保険を扱っていない柔道整復師の施術を受けたとき

   療養費(補装具)申請書

  • 医師の指示で、あんま、マッサージ、はり、灸の施術を受けたとき
  • コルセット・ギプスなどの補装具を作ったとき(医師が必要と認めたとき)
  • 海外旅行中に負傷したり病気にかかったりして医療費を支払ったとき(海外療養費)
  • 被保険者資格証明書の交付を受けている方で医療費の全額を医療機関の窓口に支払ったとき(特別療養費)

申請に必要なもの

 被保険者証、認印(世帯主)、領収書、通帳、医師の意見書又は作成指示書

高額療養費について

手続き方法

該当世帯には世帯主あてに「高額療養費のお知らせ」を診療月から約3ヶ月後に送付しますので、必要書類(領収書、認印(世帯主)、通帳、被保険証、個人番号のわかるもの)を持参のうえ申請願います。
支払いは、世帯主の銀行口座に振り込みます。なお、振込み時期は、高額療養費支給申請書の提出後、同月末或いは翌月末となります。

70歳未満の方

■70歳未満の自己負担限度額(月額)

所得※1適用区分自己負担限度額(月額)4回目以降※2
901万円超 252,600円+(総医療費-842,000円)×1% 140,100円

600万円超

901万円以下

167,400円+(総医療費-558,000円)×1% 93,000円

210万円超

600万円以下

80,100円+(総医療費-267,000円)×1% 44,400円

210万円以下

57,600円 44,400円
住民税非課税世帯 35,400円 24,600円

※1 所得とは、総所得金額等から基礎控除額を差し引いた額です。
※2 過去12カ月以内に限度額を超えた支給が4回以上あった場合(多数該当)、4回目以降は限度額が引き下げられます。

70歳以上75歳未満の方

所得区分(適用区分)負担
割合
外来の限度額
(個人単位)
外来+入院の限度額
(世帯単位)
多数該当の
限度額※2
現役並み所得者

課税所得

690万円以上(現役Ⅲ)

3割
252,600円+(総医療費-842,000円)×1%
140,100円

課税所得

380万円以上(現役Ⅱ)

3割
167,400円+(総医療費-558,000円)×1%
93,000円

課税所得

145万円以上(現役Ⅰ)

3割
80,100円+(総医療費-267,000)×1%
44,400円
一般
2割
18,000円
(年間144,000円上限)※2
57,600円
44,400円
低所得Ⅱ(区分Ⅱ)
2割
8,000円
24,600円
-
低所得Ⅰ(区分Ⅰ)
2割
15,000円

※1 多数該当の限度額とは、過去12ヶ月以内に高額療養費の支給月数が3ヶ月以上ある場合、4ヶ月目からの外来+入院の限度額のことです。
※2 8月から翌年7月までの1年間の自己負担額の上限が設けられます。

「現役並み所得者」とは同一世帯に住民税課税所得が 145 万円以上の70歳以上74歳以下の国民健康保険被保険者がいる世帯の方です。ただし、次の要件に該当する場合には、申請により 2 割負担となります。

  1. 同じ世帯に被保険者が1人で、収入額が383万円未満の場合。
  2. 同じ世帯に被保険者が複数で、収入合計額が520万円未満の場合。
  3. 同じ世帯に被保険者が1人で、収入額が383万円以上でも、国民健康保険から後期高齢者医療保険に移行した方がいる場合は、その方の収入を合わせて520万円未満の場合。

 「低所得Ⅱ」とは、世帯全員が住民税非課税の世帯です。

 「低所得Ⅰ」とは、世帯全員が住民税非課税で、かつ各種収入等から必要経費・控除を差し引いた所得が0円となる世帯です。(年金の控除額は80万円として計算します。)

 「低所得Ⅱ及びⅠ」の方の入院時の限度額は、病院に「限度額適用・標準負担額減額認定証」を提示した時の金額です。「低所得Ⅱ及びⅠ」に該当すると思われる方が入院される場合は、町民課国保年金係に「限度額適用・標準負担額減額認定証」の申請をしてください。

国保の70歳未満と70歳以上75歳未満の方が同一世帯の場合

70歳未満と70歳以上75歳未満の人が同一世帯の場合には、下記の計算方法で合算することができます。

① 70歳以上75歳未満の方の限度額を算出
② 70歳未満の方の21,000円以上の自己負担額と①で算出した額を合算
③ ②で算出した額に70歳未満の方の所得区分の自己負担限度額を適用し算出

自己負担金額の計算の条件

  • 月の1日から末日の受診について計算
  • 1つの病院・診療所ごとに計算
  • 同じ病院で、内科などと歯科がある場合、歯科は別に計算
  • 1つの病院・診療所でも通院と入院は別に計算

   ※70歳以上の方は病院・診療所、歯科の区別なく合算します

   ※保険のきかない差額ベッド料、文書料や入院時の食費の自己負担分等は対象外です。

外来年間合算制度について

外来年間合算とは、年間を通して高額な外来診療を受けている方の負担が増えないよう、自己負担額の年間の上限額を設けた制度です。

支給対象

  • 対象者 :基準日(毎年7月31日)において限度額適用区分が「一般」または「低所得Ⅰ・Ⅱ」に属する70歳から74歳までの被保険者
  • 計算期間:前年8月1日~7月31日までの1年間
  • 支給額 :年間上限額(144,000円)を超えた部分について支給(高額療養費等の返還後、なお残る自己負担額を合計したもの)

申請方法

該当者の方へ申請書を送付しますので、必要事項を記入、押印し役場町民課へ提出してください。その際、振込先の通帳等も一緒にお持ちください。

「限度額適用・標準負担額減額認定証」および「限度額適用認定証」について

国保の70歳以上の方で、区分が低所得Ⅰ・Ⅱの方は、「限度額適用・標準負担額減額認定証」を病院、薬局等の窓口で提示することにより限度額がさらに減額になります。区分が現役Ⅰ・Ⅱの方は、「限度額適用認定証」を病院、薬局等の窓口で提示することにより、限度額で医療費の請求が止まるようになります。
70歳未満の方は、「限度額適用・標準負担額減額認定証」又は「限度額適用認定証」を病院、薬局等の窓口で提示することで自己負担限度額までの支払いとなります。
入院中の方、入院を予定している方、外来、薬局等の窓口で1ヶ月に自己負担限度額を超えて支払っている方は、町民課国保年金係の窓口で被保険者証、認印(世帯主)、個人番号のわかるものをご持参の上申請願います。

認定証の有効期限は7月31日です。

区分判定に用いる課税状況は年度ごとに変わるため、有効期限を7月31日としています。
ただし、有効期限前であっても適用区分が変更となった場合には、証の差し替えや返還を求めることがあります。
有効期限以降も、引き続き認定証が必要な場合は、被保険者証、認印、今まで交付されていた認定証を持参のうえ、8月以降に再度申請してください。
なお、継続して交付を受けない場合でも、再度認定証が必要になった場合には、申請により随時交付します。

提示できなかったときは後日高額療養費として支給されます。

入院時等において病院窓口で認定証を提示されず、1ヶ月に支払った窓口負担が自己負担限度額を超えた場合、その超えた分は、役場窓口での申請により後から高額療養費として払い戻されます。

入院したときの食事代

入院したときは、診療や薬にかかる費用とは別に食費の一部を負担していただきます。残りは国保が負担します。 また65歳以上の人が療養病棟に入院される際の食費・居住費の一部も同様です。

■入院したときの食事代

区分食事代
住民税課税世帯 1食460円
Ⅱ 住民税非課税世帯 過去1年間の入院が90日以内 1食210円
過去1年間の入院が91日以上 1食160円
Ⅰ 住民税非課税世帯(所得が一定以下) 1食100円

■65歳以上の人が療養病床に入院する場合の食事代・居住費

区分食事代(1食につき)居住費(1日につき)
住民税課税世帯(下記以外の人) 460円 370円
Ⅱ 住民税非課税世帯 210円 370円
Ⅰ 住民税非課税世帯(所得が一定以下) 130円 370円

住民税非課税世帯の方が入院したときの食事代(標準負担額減額認定証)

住民税非課税世帯の方が入院した場合、病院で「限度額適用・標準負担額減額認定証」または「標準負担額減額認定証」を提示すると入院時食事代が減額されます。
被保険者証、認印(世帯主)を持参の上、申請願います。
なお、申請された月の1日から有効となりますので、入院する月のうちに申請してください。

減額認定証を提示できなかったときは差額を支給

やむを得ない理由(※)により減額認定証を医療機関に提示できずに標準負担額を支払った場合は、減額適用後の負担額との差額を申請により支給します。

※ひとり世帯の方が緊急入院した場合などです。なお、制度を知らなかったことはやむを得ない理由になりません。

入院日数が90日を越えたとき(長期入院該当の申請)

「限度額適用・標準負担額減額認定証」・「標準負担額減額認定証」の適用区分欄が「オ」、「区分Ⅱ」で長期入院該当年月日の欄が空白の方で、限度額適用・標準負担額減額認定証 「オ」「区分 Ⅱ 」 の交付を受けていた期間における入院日数が過去12ヶ月で90日を超える場合は、長期入院該当の申請をしてください。食事代がさらに減額されます。
なお、長期入院該当日は申請日の翌月1日となります。申請日から申請月の月末までは差額支給の対象となりますので、食事代を支払った際の医療機関の領収書と印鑑および金融機関の口座情報のわかるものをご持参のうえ食事療養費差額支給申請をしてください。

申請に必要なもの

  • 過去12ヶ月に90日を超える入院をしたことが確認できる書類(医療機関の領収書等)
  • 現在お持ちの「限度額適用・標準負担額減額認定証」、「標準負担額減額認定証」
  • 国民健康保険者証
  • 認印(世帯主) 

特定疾病で長期間高額な治療を要する場合

長期間にわたって高額な治療を必要とする厚生労働大臣の指定する特定疾病の人は「特定疾病療養受療証」(申請により交付)を医療機関などの窓口に提示すれば、自己負担額は1カ月10,000円までとなります。(慢性腎不全で人工透析を要する70歳未満の上位所得者については、自己負担限度額は1カ月20,000円までです。)

対象となる特定疾病

  • 人工透析を必要とする慢性腎不全
  • 先天性血液凝固因子障害の一部
  • 血液凝固因子製剤の投与に起因するHIV感染症

申請に必要なもの

  • 被保険者証
  • 認印(世帯主)
  • 医師の意見書又は交付を受けている特定疾病療養受療証

高額医療・高額介護合算制度

医療費が高額になった世帯に介護保険の受給者がいる場合、国保と介護保険の限度額をそれぞれ適用後に自己負担の年額を合算して、限度額を超えた場合には、申請によりその超えた分があとから支給されます。

詳しくはこちら ⇒ 高額医療・高額介護合算制度について

その他

出産育児一時金

市町村国保の被保険者が出産したときは、出産育児一時金の支給を受けることができます。

 ◆支給額 420,000円(22週以上の死産を含む)
  ※ただし、在胎週数12週~21週の死産や産科医療保障制度未加入医療機関での出産は、支給額が404,000円となります。

産科医療保障制度に加入している医療機関での出産では、医療機関と市町村国保の間で清算されるため、役場窓口での手続きは不要です。
なお、出産費用が出産育児一時金より少ない場合や産科医療保障制度未加入の医療機関での出産の場合は、役場窓口での申請が必要となります。

葬祭費

被保険者が死亡したとき、葬儀を行った方に対して5万円を葬祭費として支給します。
申請に必要なものは、亡くなった方の国民健康保険被保険者証、喪主の方の通帳、印鑑、会葬御礼のはがき又は葬儀にかかった費用の領収書などです。

第三者行為

国民健康保険被保険者が交通事故や暴力行為など、第三者(加害者)の行為による怪我や病気の治療に保険証を使う場合は、役場への届出が義務付けられています。

本来、被害者に過失がない限り、加害者が医療費の全額を負担することになりますが、保険証を使うことによって、医療機関から町に請求が来ます。その場合は、町が加害者に代わっていったん立て替えて支払い、後日、加害者へ請求する仕組みになっています。交通事故にあわれた時は、速やかに役場町民課へご連絡下さい。

   

【注意点】

  • すでに加害者から治療費を受け取っている場合は、保険証を使うことはできません。
  • 自転車やバイクの事故も必ず届出をお願いします。
  • 自損事故や自殺未遂などは第三者行為ではありませんが、保険給付を受けるためには届出が必要です。

   

【次の場合は保険が使えません】

  • 雇用者が負担すべきもので、労災対象の事故
  • 犯罪行為や故意の事故
  • 飲酒運転や無免許運転などの法令違反の事故

この件に関する問合せ

町民課 国保年金係(電話:022-357-7446)