様式第1号

七ケ浜町木造住宅耐震診断助成事業申込書

年　　月　　日　

　七ケ浜町長　　殿
(郵便番号：　　　―　　　)　　　　　　　　　　
〔住所〕　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 
ふりがな　　　　　　　　　　　　　　　　
申込者〔氏名〕　　　　　　　　　　　　　　印　
市外局番　　　　　　　　　　　
〔電話〕(　　　　　)　　　　―　　　　　

　七ケ浜町木造住宅耐震診断助成事業実施要綱第4条の規定に基づき、下記の住宅について耐震診断士の派遣を申し込みます。
対象住宅の概要	所在地	　	
	用途	専用住宅 ／ 併用住宅(併用用途：　　　　　　　)	
	構造
階数	木造在来軸組構法 ／ 枠組壁構法　／　それ以外	
		平屋 ／ 2階 ／ それ以外	
	床面積
	1階：　　m2　　2階：　　m2　　3階：　　m2　　地下：　　m2
合計：　　　m2	
	建築着工時期
〔建築確認年月〕	年　　　月頃(新築時)　　
〔　　　　　　　　年　　月　　日(新築時) ／ 不明〕　　	
	耐震診断の履歴※

	木造住宅耐震診断士の派遣(簡易耐震診断)を受けたことがある(　　　 年　 月頃、総合評点　　　　)
	
	耐震一般診断の履歴	今回が初めて／本事業の診断歴あり／他(　　　　　)の診断歴あり	
派遣を避けて欲しい曜日	月曜　／　火曜　／　水曜　／　木曜　／　金曜	
派遣を避けて欲しいその他の日	　	
調査を避けて欲しい時間帯	　午前中　／　午後	
【備考】

	
整理番号	―	審査欄	　	
　　上記【備考】欄には、
　　(1)　上記建物において増築・修繕・模様替・用途変更などがあった場合、その内容及び時期
　　(2)　上記建物が現在空き家の場合、その旨及び使用開始予定時期
　　(3)　本年度に上記とは別の住宅もこの派遣事業を希望する場合、その旨及び申し込み時期などを記載してください。
　注)　申請対象住宅：上記※印欄で、過去に木造住宅耐震診断士の派遣(簡易耐震診断)を受けたことがある場合には、総合評点が1.0未満の住宅が申請対象となります。

(添付書類)
　　・木造住宅耐震診断士派遣事業による耐震診断(簡易耐震診断)を受けたことがある住宅については、その結果通知書の写し
　　・その他町長が必要と認めるもの