様式第1号(第6条関係)
年度七ケ浜町木造住宅耐震改修工事助成事業申込書

年　　月　　日

　七ケ浜町長　　　　　　　　　　　　殿

申込書　住所　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　
TEL　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　年度において、七ケ浜町木造住宅耐震改修工事助成事業をしたいので、関係書類を添えて申し込みます。

記
1　地名地番
2　建設時期　　　　　　　　　　　　　　　年　　月
3　面積　　　　　　　　1階　　　　m2、2階　　　　m2
4　耐震診断実施時期　　　　　　　　年　　月
5　設計及び耐震改修工事実施時期(予定)
　(1)　設計期間　　　　　　　　年　　月～　　　　年　　月
　(2)　工事期間　　　　　　　　年　　月～　　　　年　　月
(採択条件)
　　以下の補助対象チェック表のすべての項目を満たさないものは、申込みできません。
事前に該当するチェック項目の□にレ点を付けて確認してください。
□　昭和56年5月31日以前に着工された戸建て住宅
□　在来軸組構法(伝統的構法を含む)又は枠組壁構法による木造平屋建てから木造3階建て住宅
□　次のいずれかであること(該当するものに○をつけてください。)
　　(耐震一般診断を実施した場合)
　　1　上部構造評点1.0未満で、耐震改修工事施工後の上部構造評点が1.0以上
　　2　重大な地盤・基礎の注意事項がありこれを改善
　　3　上部構造評点が1.0未満で「地盤・基礎の注意事項があり、その両方を改善
　　(耐震精密診断を実施した場合)
　　4　総合評点が1.0未満で、耐震改修工事施工後の総合評点が1.0以上
□　対象住宅の所有者が行う耐震化工事であること
□　過去に、木造住宅耐震改修工事助成事業補助金交付要綱に基づく耐震化工事(設計費及び工事費、工事監理費に要する費用に限る)の助成を受けていない住宅
（以下、建替え工事の場合のみ確認してください。）
□	土砂災害特別警戒区域外に存じている住宅
□	省エネ基準に適合する住宅	

(添付書類)　木造住宅耐震一般診断結果報告書の写し、木造住宅耐震精密診断結果報告書
の写し、耐震改修計画書の写し