様式第１号（第２条関係）
養　育　医　療　給　付　申　請　書	
本

人	ふりがな
氏名		男・女	生年
月日	年　　月　　日	
	居住地	〒	個人番号		
	現在地
（居住地と異なる場合）	〒	
扶養義務
者	ふりがな
氏名		本人との
続柄		
	居住地	〒	
	電話番号		個人番号		
医療保険各法の記号及び番号		
保険者等の名称		
希望する指定養育医療
機関の名称及び所在地
（所在地は本人現在地と同じ場合は省略可能）	

備考		
別紙関係書類を添えて上記のとおり養育医療の給付を申請します。

　　申請者住所　〒
　　本人との続柄
　　申請者氏名（自署もしくは記名押印）
　　電話番号

　　　　　　年　　　月　　　日
七ケ浜町長　　殿	
申請受付年月日		決定年月日		
記載上の注意
　・「居住地」の欄は、住民票上の住所を記入してください。
　・｢現在地｣の欄は、現在所在する場所を記入してください。病院等に入院しているときは、その住所
を記入してください
　・「居住地」欄は、現在居住している住所を記入してください。帰省等している場合は帰省先等を記入してください。