不妊検査

様式第１号（第６条関係）
七ケ浜町不妊検査費助成事業申請書

　関係書類を添えて、次のとおり不妊検査費の助成を申請します。
　また、七ケ浜町が本申請の審査に関して関係機関に照会することに同意します。
申請者	ふりがな		昭和・平成　　　年　　　月　　　日生
　　（　　　　　　　　　歳）	
	氏　　名	
　　　　　　　　　　　　　　　　（　夫　・　妻　）		
	現 住 所	〒（　　　　－　　　　）　電話　　　　　（　　　　　　）
七ケ浜町	
配偶者	ふりがな		昭和・平成　　　年　　　月　　　日生
　　　　　（　　　　　　　　　歳）	
	氏　　名	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（　夫　・　妻　）		
	現 住 所
※申請者と異なる場合のみ記入	〒（　　　　－　　　　）　電話　　　　　（　　　　　　）	
申請額	金　　　　　　　　　　　　　　　　　　円　（助成上限額：６０，０００円）　	

　七ケ浜町長　殿

　　　　　　　　　　　　　年　　　　月　　　　日
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者氏名（自署）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　 　　　　　　 （口座名義人と同じ）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
振込先	金融機関名
※申請者の口座を記入	
銀行・金庫
組合・農協
（　　　）

　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　	本・支店名	本　店
支　店　
出張所	
	預金種別	普通　・　当座	フリガナ		
			口座名義人（申請者）		
	口座番号								（右詰め記入）	

確認項目
	該当する内容の□にレ点を記入してください。
１　婚姻関係
□	法律婚
□	事実婚　（事実婚申立が必要です。【※裏面】）
２　確認項目（該当しない場合は、助成の対象となりません。）
□	過去に他の地方公共団体及び七ケ浜町においてこの助成を受けたことがないこと。
□	今回申請する検査費用について、他の地方公共団体及び七ケ浜町の他の事業による助成を受けていないこと。
□	夫と妻の両方が検査を受けたこと。	
【添付書類・チェックリスト】
No	申 請 書 類	☑	
１	七ケ浜町不妊検査費助成事業に係る受診等証明書（様式第２号）
※夫婦が別の医療機関を受診した場合は、妻の受診等証明書と夫が受けた検査の領収書の原本（明細書を含む。）	□	
２	夫及び妻の住民票の写し（申請日から３か月以内に発行されたもの、続柄が省略されていないもので個人番号（マイナンバー）の記載のないもの）（コピー不可）	□	
３	振込口座を確認できる書類（振込口座通帳等の写し等）	□	
　申請書類に不備や不足がある場合は、受付できないことがありますのでご留意ください。
※必ず裏面もご確認ください。（記入に係る注意事項について記載しています。）

《裏》

　【注意事項】
　　助成申請（回数）は、夫婦１組につき１回限りです。助成金申請後に受診した費用は、助成期間内
（夫婦のいずれか早い方の検査開始日から１年以内）でも、再度助成することはできません。

　※１　受診等証明書（様式第２号）の「患者負担（領収）額」と助成金上限額（６０，０００円）を比較し、
低い額を「申請額」欄に記入してください。
ただし、夫婦が別の医療機関を受診した場合は、妻の受診等証明書（様式第２号）の「患者負担
（領収）額」と夫が受けた検査の領収書の金額を合算してください。
夫婦両方の検査費用を申請する場合も、本申請書は１枚に記入してください。

　※２　助成対象期間は、検査開始日から原則1年間です。
夫婦両方の検査費用について申請する場合は、夫又は妻の検査開始日のいずれか早い日
から起算となります。
　　＜例＞　「夫：令和5年11月10日検査　妻：令和6年4月5日検査」の場合
　　　　　　　　助成対象期間：令和5年11月10日から令和6年11月9日まで

　※３　助成金承認決定（不承認決定）通知は、申請者の住所地に郵送します。

事実婚関係に関する申立書
　　　年　　　月　　　日
七ケ浜町長　殿
次の２名については、事実婚関係にあります。
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　

住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　

※別世帯になっている理由　（上記２名が別世帯となっている場合に記入）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

【申請書の提出先・問い合わせ】　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　七ケ浜町子ども未来課　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
住所　　〒985-8577　七ケ浜町東宮浜字丑谷辺５番地の１
電話　　022-357-7454