様式第5号(第22条関係)
時間外勤務、休日勤務、夜間勤務及び宿日直勤務命令簿兼時間外勤務手当等整理簿(定年前再任用短時間勤務職員等、育児短時間勤務職員等)
　　年　　　　　月分	　	所属課(所)	職名	氏名	
		　	　	　	
正規の勤務時間					
曜日	勤務時間	勤務時間数	一週間の正規の勤務時間数	時間	　	
日	時　　　分から　　　時　　　分まで	時間				
月	時　　　分から　　　時　　　分まで	時間				
火	時　　　分から　　　時　　　分まで	時間				
水	時　　　分から　　　時　　　分まで	時間				
木	時　　　分から　　　時　　　分まで	時間				
金	時　　　分から　　　時　　　分まで	時間				
土	時　　　分から　　　時　　　分まで	時間				

勤務命令	勤務時間等確認	勤務の区分	
命令権者印	直接監督者印	勤務命令日	勤務命令時間	従事業務内容	従事者印	勤務時間	従事者印	直接監督者印	命令権者印	時間外勤務	振替等	休日勤務	夜間勤務	宿直勤務	日直勤務	
			うち休憩時間			うち休憩時間															
			始期	終期			始期	終期															
　	　	　	時　分	時　分	　	　	時　分	時　分	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
			時　分	時　分			時　分	時　分															
　	　	　	時　分	時　分	　	　	時　分	時　分	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
			時　分	時　分			時　分	時　分															
　	　	　	時　分	時　分	　	　	時　分	時　分	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
			時　分	時　分			時　分	時　分															
　	　	　	時　分	時　分	　	　	時　分	時　分	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
			時　分	時　分			時　分	時　分															
　	　	　	時　分	時　分	　	　	時　分	時　分	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
			時　分	時　分			時　分	時　分															
　	　	　	時　分	時　分	　	　	時　分	時　分	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
			時　分	時　分			時　分	時　分															
　備考1　この様式は、定年前再任用短時間勤務職員等又は育児短時間勤務職員等について使用すること。
　　　2　振替等により、時間外勤務手当(25／100)の支給の必要が生じた場合には、「勤務命令日」を「勤務日」と読み替えるとともに、命令権者等の押印は不要となること。