様式第4号(第22条関係)
時間外勤務、休日勤務、夜間勤務及び宿日直勤務命令簿兼時間外勤務手当等整理簿
年　　月　　分	　	所属課(所)	　	職名	　	氏名	　	
勤務命令	勤務時間等確認	勤務の区分	
命令権者印	直接監督者印	勤務命令日	勤務命令時間	従事業務内容	従事者	勤務時間	従事者印	直接監督者印	命令権者印	時間外勤務	時間外勤務代休時間の勤務	休日勤務	夜間勤務	宿直勤務	日直勤務	
			うち休憩時間			うち休憩時間				100	125	135	150	　	160	175	　	累計						
			始期	終期			始期	終期								60H
前	＋50
(100)	＋25
(125)	＋15
(135)			＋50
(125)	＋25
(150)	＋15
(160)		　	＋50	＋25	＋15					
　	　	　	時　分	時　分	　	　	時　分	時　分	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
			時　分	時　分			時　分	時　分																										
　	　	　	時　分	時　分	　	　	時　分	時　分	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
			時　分	時　分			時　分	時　分																										
　	　	　	時　分	時　分	　	　	時　分	時　分	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
			時　分	時　分			時　分	時　分																										
　	　	　	時　分	時　分	　	　	時　分	時　分	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
			時　分	時　分			時　分	時　分																										
　	　	　	時　分	時　分	　	　	時　分	時　分	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
			時　分	時　分			時　分	時　分																										
　	　	　	時　分	時　分	　	　	時　分	時　分	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
			時　分	時　分			時　分	時　分																										
　	　	　	時　分	時　分	　	　	時　分	時　分	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
			時　分	時　分			時　分	時　分																										
　	　	　	時　分	時　分	　	　	時　分	時　分	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
			時　分	時　分			時　分	時　分																										
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			時　分	時　分			時　分	時　分																										
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			時　分	時　分			時　分	時　分																										
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			時　分	時　分			時　分	時　分																										
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			時　分	時　分			時　分	時　分																										
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			時　分	時　分			時　分	時　分																										
　備考1　この様式は、定年前再任用短時間勤務職員以外の職員について使用すること。
　　　2　振替等により、時間外勤務手当(25／100)の支給の必要が生じた場合には、「勤務命令日」を「勤務日」と読み替えるとともに、命令権者等の押印は不要となること。