様式第１７号(第１６条関係)
第　　　号
年　月　日

保有個人情報訂正決定等期限特例延長通知書

　様
七ケ浜町　　　

　　　　年　月　日付けで訂正請求のあった保有個人情報については、個人情報の保護に関する法律第９５条の規定により、下記のとおり訂正決定等の期限を延長することとしましたので通知します。

記

訂正請求に係る保有個人情報の名称等		
法第９５条の規定（訂正決定等の期限の特例）を適用する理由		
訂正決定等をする期限	年　　月　　日