様式第１２号（第１４条関係）

保有個人情報の開示の実施方法等申出書

年　月　日
　殿

(ふりがな)
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
住所又は居所
〒　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号　　　(　　　)　　　

個人情報の保護に関する法律第８７条第３項の規定により、下記のとおり申出をします。

記

1　保有個人情報開示決定通知書の番号等
　　文書番号：
　　日　　付：

2　求める開示の実施方法
開示請求に係る保有個人情報の名称等	実　施　の　方　法	
	(1)　閲覧	①　全部
②　一部
　(　　　　　　　　　　)	
	(2)　複写したものの交付	①　全部
②　一部
　(　　　　　　　　　　)	
	(3)　その他
　(　　　　)	①　全部
②　一部
　(　　　　　　　　　　)	

3　開示の実施を希望する日
　　　　　年　月　日　午前・午後
4　「写しの送付」の希望の有無　　　　　　有　：同封する郵便切手等の額　　　円
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 無