様式第２０－２号（第１８条関係）

令第４３条の５第６項に規定する高額障害福祉サービス等給付費支給申請書

　七ケ浜町長　殿

　次のとおり関係書類を添えて高額障害福祉サービス等給付費の支給を申請します。

申請年月日　　　　　年　　月　　日
フリガナ	
	①障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律②児童福祉法③介護保険法	
申請者氏名
(支給決定障害者等氏名)	
個人番号：	制度	受給者証番号・被保険者証番号	
													
生　年　月　日	年　　月　　日												
													
居住地	〒
                                    　　

                                      電話番号	
サービス利用月の障害福祉相当介護保険サービス支払額 (注)		申請に係るサービス利用月	
年　　月分
	
65歳に達するまでの介護保険法による保険給付の受給有無	□有

□無	
（注１）　生活保護受給者の方については、生活保護制度における介護扶助等の金額を記載(本人支払額があれば分けて記載)してください。
（注２）　支払額を証する領収書を添付してください。

　　高額障害福祉サービス費等を下記の口座に振り込んでください。
口 座 振 替

依　頼　書	銀　　行
信用金庫
信用組合
農　　協	本　店
支　店
出張所
	種　目	口座番号	
			
１普通預金
２当座預金
３そ の 他

	

	

	

	

	

	

	
	金融機関コード	店舗コード									
																
	ゆうちょ銀行	記号							番号									
	フリガナ		
	口座名義人		
	□公金受取口座を利用します	

申請書提出者	□申請者本人　　□申請者本人以外（下の欄に記入）	
フリガナ		申請者
との関係	
	
氏　　名	　　　　　　　　　　　　　　　　　　			
住　　所	〒　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

電話番号