様式第３１号（第３５条関係）

基準該当療養介護医療費支給申請書
【　　　　年　　月分】

　七ケ浜町長　殿
　　年　　月　　日　

　基準該当療養介護医療費の支給を受けたいので、障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律施行規則第６４条の３第１項の規定により、下記のとおり申請します。

記
フリガナ		受給者証番号	
申請者氏名
	
個人番号：	

	

	

	
	
申請者生年月日	　　　　年　　月　　日		
居住地
	
                                    　　	
フリガナ		生年
月日
	
 　　 　　年　　月　　日
	続柄	
支給決定に係る
障害児氏名	
個人番号：			
	
請求額	円　　	

申請書提出者	  □申請者本人　　□申請者本人以外（下の欄に記入）	
フリガナ		本人と
の関係

	
氏名	
			
住所	〒
                                          電話番号	

　上記に関する基準該当療養介護医療費を下記の口座に振り込んでください。

口座振込依頼欄	銀行
信用金庫
信用組合
農協	本店
支店
支所
出張所	
種目
	　１　普通　　２　当座

　３　その他	
			口座番号	
	金融機関コード	店舗コード	

	

	

	□公金受取口座を利用します	
	フリガナ		
	口座名義人	
	
（注意）この申請書に基準該当療養介護医療費の額を証する書類を添付してください。