様式第１２号（第１１条、第２３条関係）

　　　(特例介護給付費・特例訓練等給付費・特例特定障害者特別給付費・特例地域相談支援給付費)　　　　　　支給申請書
【　　　　年　　月分】

　七ケ浜町長　殿
　　年　　月　　日　

　下記のとおり関係書類を添えて(特例介護給付費・特例訓練等給付費・特例特定障害者特別給付費・特例地域相談支援給付費)の支給を申請します。

フリガナ		障害福祉サービス受給者証番号	

申請者氏名

個人番号：											
		地域相談支援 受給者証番号	
												
申請者生年月日	　　　　年　　月　　日		
居住地

フリガナ		生 年
月 日	
年　　月　　日
	続柄	
支給決定に係る
障害児氏名	
個人番号：			
	
特例介護給付費・特例訓練等給付費・特例特定障害者特別給付費・特例地域相談支援給付費請求額	円　　

申請書提出者	  □申請者本人　　□申請者本人以外（下の欄に記入）	
フリガナ		本人と
の関係	

氏 　名

住　 所
	〒
                                 電話番号	

　上記に関する（特例介護給付費　特例訓練等給付費　特例特定障害者特別給付費　特例地域相談支援給付費）を下記の口座に振り込んで下さい。
　

口
座
振
込
依
頼
欄
	銀行
信用金庫
信用組合
農協	本店
支店
支所
出張所	
種目
	１　普通　　　２　当座

３　その他　　　　　　	
			口　座　番　号	
	金融機関コード	店舗コード	

	

	

	□公金受取口座を利用します	
	フリガナ		
	口座名義人	
	
　（注意）この申請書に該当月分の領収証及びサービス提供証明書を添付してください。

　市町村記入欄
領収書確認欄
	サービス提供
証明書確認欄	備　考