様式第１号(第３条関係)

七ケ浜町放課後児童クラブ使用申請書

年　　月　　日　
　七ケ浜町長　殿
保護者住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
保護者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
※　本人が手書きしない場合は、記名押印。　　　　　　　　　　
電話番号(自宅・携帯)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　
七ケ浜町放課後児童クラブ条例第５条の規定により、関係書類を添えて下記のとおり申請します。
ふりがな	　	性　別	生年月日	年　　月　　日生	
児童氏名	　	男・女			
学校(学年)	※使用開始日時点
小学校(　　　年)	児童クラブ名	児童クラブ	
使用期間
(使用する月に〇をつけてください。)	4月　  5月　  6月 　7月 　8月 　9月

10月 　11月 　12月 　1月　 2月 　3月　　通年

※通年とは、該当年度の4月1日～3月31日までです。	
　保護者の状況	続柄	氏名	年齢	勤務先・就学先名　　　　　　　　　連絡先	
	　	　	歳	TEL　　　-　　-　　　	
		　			
	　	　	歳	TEL　　　-　　-　　　	
		　			
　その他の家族状況	続柄	氏名	年齢	勤務先・就学先名　　　　　　　　　連絡先	
	　	　	歳	TEL　　　-　　-　　　	
		　			
	　	　	歳	TEL　　　-　　-　　　	
		　			
	　	　	歳	TEL　　　-　　-　　　	
		　			
	　	　	歳	TEL　　　-　　-　　　	
		　			
	　	　	歳	TEL　　　-　　-　　　	
		　			
緊急時の
連絡先	続柄	氏名	連絡先	
	　	　	職場・携帯・その他(　　　　　　)　　 TEL　　　-　　　-　　	
		　		
	　	　	職場・携帯・その他(　　　　　　)　　 TEL　　　-　　　-　　	
		　		
	　	　	職場・携帯・その他(　　　　　　)　　 TEL　　　-　　　-　　	
		　		
［特記事項］　※習い事・健康上の留意点・家庭状況・子どものくせ等・その他	

	

	
（添付書類）１　保護者の勤務証明書等
　　　　　　２　その他必要添付書類