様式第５号（第５条関係）

（一）	（二）	（三）	
	障害福祉サービス受給者証			介護給付の支給決定内容			
サービス種別

					障害支援区分							
									
支給量等

	
　支給
決
定障
害
者等
	
居住地				
認定有効期間
	
　						
						
サービス種別

支給決定期間

		
		ﾌﾘｶﾞﾅ											
						
支給量等

氏　名								
サービス種別

		
生年月日
	
            年　　月　　日
							
支給量等

						
支給決定期間

						
	
児
童
	ﾌﾘｶﾞﾅ

サービス種別

氏　名
								
支給決定期間

		
						
支給量等

生年月日
	
         　 年　　月　　日
									
	障害種別

支給決定期間

					
	
交付年月日

サービス種別

支給市町村
名及び福祉
事務所長印

支給量等

支給決定期間

					
											
					予備欄

（四）	（五）	（六）	
	訓練等給付費の支給決定内容	

	

	計画相談支援給付費の支給内容	

	

	利用者負担に関する事項	

	
	障害支援区分				
支給期間

			
負担上限月額

円
		
	認定有効期間				
指定相談支援事業所名

						
	サービス種別	
						
適用期間

		
	
支給量等

						
食事提供体制加算対象者			
					
モニタリング期間

						
	
支給決定期間

						
適用期間

		
	
サービス種別

						
利用者負担上限額管理対象者該当の有無

		
	
支給量等
				
予備欄

								
利用者負担上限額管理事業所名

支給決定期間

								
								
特記事項欄

		
	
サービス種別

			特定障害者特別給付費の支給内容					
	
支給量等

			施設入所支援					
					
支給額
	
円／日

支給決定期間

			
適用期間	
   年　月　日から　　　年　月　日まで					
	
予備欄

			共同生活援助又は重度障害者等包括支援			
予備欄

		
				
支給額	
円／月					
				
適用期間
	
   年　月　日から　　　年　月　日まで

予備欄

	
（七）	（八）	（九）	
	番号	訪問系サービス事業者記入欄			番号	訪問系サービス事業者記入欄			番号	短期入所事業者実績記入欄		
	
１
					
１
	
				番号	事業者及びその
事業所の名称	実施日	日数	月累計		
											１		年　　月　　日から				
													年　　月　　日まで				
		サービス内容					サービス内容											
											２		年　　月　　日から					
		契約支給量	月　　時間　　分				契約支給量						年　　月　　日まで					
			年　　月　　日					年　　月　　日			３		年　　月　　日から

	年　　月　　日				
	年　　月　　日										
													年　　月　　日まで					

					

										
											４		年　　月　　日から					
	
２
					
２

							年　　月　　日まで		
													年　　月　　日まで					
											５		年　　月　　日から					
													年　　月　　日まで					
		サービス内容
					サービス内容
	
			６		年　　月　　日から					
		契約支給量	月　　時間　　分				契約支給量
	
					年　　月　　日まで					
			年　　月　　日					年　　月　　日			７		年　　月　　日から					
		
	年　　月　　日				
	年　　月　　日					年　　月　　日まで					
											８		年　　月　　日から					

											
													年　　月　　日まで					
	
３

３
		
			９		年　　月　　日から					
													年　　月　　日まで					
											10		年　　月　　日から					
		サービス内容
	
				サービス内容
						年　　月　　日まで					
		契約支給量	月　　時間　　分				契約支給量				11		年　　月　　日から					
			年　　月　　日					年　　月　　日					年　　月　　日まで					
		
	年　　月　　日				
	年　　月　　日										
											12	
	年　　月　　日から					

	

	
										
													年　　月　　日まで

				
											13		年　　月　　日から					
													年　　月　　日まで					

（十）	（十一）	(十二)
就労定着支援・自立生活援助事業者記入欄	

番号	
事業者及び
その事業所の名称	
利用開始日
利用終了日	

1	
	
契約日
年　月　日	

	
サービス提供終了日
年　月　日	

2	
	
契約日
年　月　日	

	
サービス提供終了日
年　月　日	

予備欄	

	　番号
	
生活介護・自立訓練・就労移行支援・
就労継続支援事業者記入欄	

	

	
療養介護・共同生活援助・
施設入所支援事業者記入欄	

		

１

	
事業者及びその
事業所の名称

			
番号
	
事業者及び
その事業所
の名称
	
入所（居）日
退所（居）日
			
		サービス内容

１

	

	入所（居）日

年　月　日			
		契約支給量(/月)
	　　　　日								
		契約日	年　月　日					退所（居）日

年　月　日			
		当該契約支給量による
サービス提供終了日	年　月　日								
		サービス提供終了月中の
終了日までの既提供量

								

２

	

	入所（居）日

年　月　日			

２

	
事業者及びその
事業所の名称

								
								退所（居）日

年　月　日			
		サービス内容

		契約支給量(/月)
	　　　　日			
予備欄

			
		契約日	年　月　日						
		当該契約支給量による
サービス提供終了日	年　月　日						
		サービス提供終了月中の
終了日までの既提供量

３

	
事業者及びその事業所の名称
							
		サービス内容

		契約支給量(/月)
	　　　　日						
		契約日	年　月　日						
		当該契約支給量による
サービス提供終了日	年　月　日						
		サービス提供終了月中の
終了日までの既提供量

						

（十三）	（十四）	

	

	注意事項欄	

	

	注意事項欄	

		
	１　この証は、各面をよく読んで大切に持っていてください。

２　指定障害福祉サービス等、共生型障害福祉サービス又は基準該当障害福祉サービスを受けようとするときは、必ずこの証を指定障害福祉サービス事業者等又は基準該当事業所に提示してください。

３　療養介護を受けようとするときは、この証に医療保険の被保険者証及び療養介護医療受給者証を添えて、指定療養介護事業所に提示してください。

４　指定障害福祉サービス等を受けるときに支払う金額は、当該支給決定障害者等の家計の負担能力その他の事情をしん酌して政令で定める額（当該政令で定める額が指定障害福祉サービス等に要した費用（食費、光熱水費等を除く。）の総額の１割相当を超えるときは１割相当の額）です。ただし、六面の負担上限月額欄に記載された金額が一月当たりの上限になります（個別減免等の認定を受けた場合には減免後の額が表示されています。）。なお、基準該当障害福祉サービスを受ける場合等は市町村の窓口にお問い合わせください。

５　負担上限月額及び特定障害者特別給付費については、毎年利用者の収入等に応じて決定しますので、所定の時期に、この証と認定に必要な関係書類を市町村に提出してください。

６　支給決定期間を経過したときは介護給付費等の支給を受けられませんので、支給決定期間を経過する前に、市町村にこの証を添えて、支給の再申請をしてください。			７　支給量の変更を必要とする場合は、支給量の変更の申請をすることができます。また、他の種類の障害福祉サービスを受ける必要がある場合は、市町村に支給申請をしてください。（サービスの種類によっては、障害支援区分の（変更）認定を受ける必要があります。）

８　この証の一、六面の記載事項に変更があったときは、１４日以内に、この証を添えて市町村にその旨を届け出てください。

９　支給決定期間内に、居住地を移そうとする場合は、事前に、この証を交付した市町村にご連絡、ご相談ください。
　また、支給決定期間内に、他の市町村の区域に居住地を移したときは、１４日以内に、この証を添えて、この証を交付した市町村（旧居住地の市町村）に届け出てください。

10　この証を破損したり、汚したり又は紛失したときは、速やかに届け出て、再交付を受けてください。
　また、再交付を受けた後、紛失したこの証を発見したときは、速やかに市町村に返してください。

11　受給者の資格がなくなったときは、直ちにこの証を市町村に返してください。

12　不正にこの証を使用した者は、関係法令により処罰されることがあります。

13　支給決定の内容欄に記載されていない障害福祉サービスについては、介護給付費等の支給は受けられません。