様式第7号(第19条関係)
　	決裁月日	月	決裁欄	　	　	　	　	　	
		日		　	　	　	　	　	
届出書	
　	勤務課(所)	職名	氏名	　	
	　	　			
※本人が手書きしない場合は、記名押印　	
　下記事由により、職員の勤務時間、休暇等に関する規則(平成7年七ヶ浜町規則第3号)第19条第4項の規定に基づき届出書を提出します。	
期間	自　　　　年　　　月　　　日	
	至　　　　年　　　月　　　日	
事由	　	
年　　月　　日　
　　　　　　　　殿