様式第5号(第19条関係)
　	決裁月日	月	決裁欄	　	　	　	　	　	
				　	　	　	　	　	
		日							
療養経過報告書	
　	勤務課(所)	職名	氏名	　	
	　	　			
※本人が手書きしない場合は、記名押印　	
　(　　　　　　　)のため、　　年　　月　　日から　　年　　月　　日まで病気休暇の承認を受け療養中ですが、職員の勤務時間、休暇等に関する規則(平成7年七ヶ浜町規則第3号)第19条第2項の規定に基づき療養経過報告書を提出します。	
療養経過	　	
主治医住所	　	主治医氏名	　	
年　　月　　日　
　　　　　　　　殿