様式第5号(第7条関係)
年　　月　　日　　
七ケ浜町小児慢性特定疾患児日常生活用具費給付金請求書兼代理受領委任書

　七ケ浜町長　　　　殿

請求者(受任者)　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　
名称　　　　　　　　　　　　
代表者　　　　　　　　　　　　
※法人の場合は、記名押印。法人以外でも、本人 
(代表者)が手書きしない場合は、記名押印。　 

　　　　　年　　月　　日付け　　　第　　号で支給決定を受けた(日常生活用具)の引渡しを受け、下記のとおり利用者支払額を支払いましたので、領収書を添付し、日常生活用具費に係る給付金を請求します。

記
日常生活用具価格(基準額)
※差額自己負担等、日常生活用具費の対象とならない物は除く。	
円	
利用者支払額	円	
日常生活用具費請求額	円	

委任書
　私が受領すべき給付金の受領に関する一切の権利を受給者(請求者)に委任します。
　　委任者(受給者)　　　住所　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　※本人が手書きしない場合は、記名押印。

　給付金の受領に関する一切の権利を受任します。なお、給付金は、次の口座に振り込んでください。
　　受任者(請求者)　　　事業所の住所　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　事業所の名称　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　代表者の氏名　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　※法人の場合は、記名押印。法人以外でも、本人(代表者)が手書きしない場合は、記名押印。

振込先	銀行名	　	支店名	　	
	預金種別	普通・当座	口座番号	　	
	フリガナ	　	
	口座名義