様式第4号(第6条関係)
七ケ浜町小児慢性特定疾患児日常生活用具給付券	
給付番号	第　　　　　　　　号	給付券発行年月日	年　　月　　日	
受給者氏名	　	生年月日	年　　月　　日
(　　歳)	
居住地	　	
扶養義務者氏名	　	対象者との続柄	　	
給付する用具名(形式、規模等)	　	
価格	　　　　　　　　　　　　　円	
扶養義務者が支払うべき額	　　　　　　　　　　　　　円	
公費負担予定額	　　　　　　　　　　　　　円	
納入業者及び住所	住所：
電話番号：	
この券の有効期限	受給者が業者に提示する期限	　	
	業者の給付金(公費)支払請求期限	　	
　上記のとおり決定する。
　　　　　　年　　月　　日

七ケ浜町長　　　　　　　　　　	
業者の納付した日	受給者からの受領額	受領業者名及び年月日	
年　　月　　日	円	　　　　　　　　　　　　　　
※法人の場合は、記名押印。法人以外でも、本人（代表者）が手書きしない場合は、記名押印。
年　月　日	
用具を受領した者の氏名	
※本人が手書きしない場合は、記名押印	
その他特記事項