様式第1号(第5条関係)

七ケ浜町小児慢性特定疾患児日常生活用具給付申請書

年　　月　　日　　
　七ケ浜町長　　　　殿
申請者　　　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　
氏　　名　　　　　　　　　　　　
※本人が手書きしない場合は、記名押印。　　
(対象者との続柄)　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　

　七ケ浜町小児慢性特定疾患児日常生活用具給付事業実施要綱第5条により、下記のとおり日常生活用具の給付を申請します。
記
対象者	住所	　	
	氏名	　	男・女	生年月日	年　　月　　日　　歳	
	疾患名	　	
世帯の状況	氏名	対象者との続柄	生年月日	職業	備考
(対象者に対する介護の状況)	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
給付を希望する理由	　	
現在の住まいの状況	住宅	1　自宅
2　借家
(貸主の諾否)	浴槽	1　和式
2　洋式
3　なし	便器	1　和式
2　洋式
3　携帯用	
現在の介護の状況	入浴	1　他人の介助が必要
2　清拭のみ
3　入浴、清拭ともしていない
4　自分でできる	排便	1　他人の介助が必要
2　便器(携帯用)使用
3　自分でできる	移動	1　車いす使用
2　他人の介助が必要
(一部・全部)
3　自分でできる	
給付を受けたい用具の名称	　	希望する形式、規模等	　	
給付上特に希望する事項	　	
備考	　	
(注)1　この申請書には、対象者の扶養義務者の前年度分所得税又は当該年度分町民税の課税額を証明する書類を添付すること。(生活保護を受けている場合は、その旨の福祉事務所長の証明書)
　　2　申請者氏名は、自署又は記名押印すること。