様式第３６号（第３８条関係）

補装具費支払請求書

　七ケ浜町長　殿

　　　　　年　　月　　日付け第　　　　　号で支給決定を受けた補装具の引渡しを受け、次のとおり利用者負担額を支払いましたので、補装具費の支払いを請求します。なお、支払いについては、下記の口座に振り込んでください。

　補装具価格（基準額）
※差額自己負担等、補装具費の対象とならないものは除く。	円
	
　利用者負担額
	円
	
　補装具費請求額
	円

　　　　年　　月　　日　
　　　　請求者　
　　　　　　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　氏名
　　　　　　※　本人が手書きしない場合は、記名押印

振込先
金融機関	銀行　　　　　　支店
	
預金種目
口座番号	１　普通
２　当座	

	

	
	
 口座名義名（通帳名義を「カタカナ」で記入）