様式第３４号（第３７条関係）

補装具費支給券

支給番号	第　　　　　　　号	支給決定日	年　　月　　日	
購入・借受け
・修理の別	購　入　・借　受　け・　修　理	
借受け期間
(借受けの場合)	年　　　月　　　日　～　　　年　　　月　　　日	
氏　　名	
	生年月日	年　　月　　日	
住　　所	
	
保護者氏名	
	続柄	
	
補装具の名称	
	修理部位	
	
処　　方		
補装具
業者	名称		
	所在地		
	電話		
基準額
	見積額
	利用者負担額
	公費負担額
	
円
	円

円

円

月額負担上限額			
円
			
　　　上記のとおり決定する。
          　　　　年　　月　　日
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　七ケ浜町長　印　　
	
適合
判定	判　定
年 月 日	　　   年 　月 　日
	判定員
職氏名	㊞	
受領	受　領
年 月 日	       年 　月 　日
	受領者
氏名	※署名又は記名押印	本人と
の関係