様式第２２号（第２７条、第３０条関係）
自立支援医療費支給認定（変更）申請書（育成・更生医療）	
障害者・児	フリガナ		性別	男・女	年齢	歳	生年月日	
	受診者氏名						年　月　日	
	フリガナ		電話番号		
	受診者住所				
	個人番号													
受診者が１８歳
未満の場合	フリガナ		受診者との関係　		
	保護者氏名				
	フリガナ		電話番号		
	保護者住所				
	保護者個人番号													
負担額に関する事項	受診者の被保険者証の記号及び番号		保険者名		
	受診者と同一保険の加入者		
	受診者と同一保険の加入者個人番号													
	該当する所得区分※１	生保・低１・低２・中間１・中間２・一定以上	重度かつ
継続※２	該当 ・ 非該当	
身体障害者手帳番号		
受診を希望する指定自立支援医療機関　
（薬局・訪 問看護事業者を含む。）　　	医療機関名	所在地・電話番号	
			
 受給者番号　※３		

　障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律第５２条第１項（第５６条第１項）の規定により、上記のとおり自立支援医療費の支給認定（支給認定の変更）を申請します。
　併せて、認定結果情報及び自立支援医療費受給者証記載事項について上記記載の受診を希望する指定自立支援医療機関に情報提供することに同意いたします。　（ 同意しない場合は、二重線で消してください。）

　申請者　氏名
                                                                                                   　 　　　　　　年　　　月　　　日
                                                                                                        　七ケ浜町長   殿 
	
   ※１　裏面のチェックシートを参照し、該当すると思う区分に○をする。
   ※２　裏面のチェックシートを参照し、該当すると思う区分に○をする。
   ※３　再認定または変更の方のみ記入。
　 注　変更の場合は、必ず医療受給者証を添えて申請してください。
　 -------------------      ここから下の欄には記入しないでください。      -----------------------
　　市町村記入欄
申請受付年月日		進達年月日		認定年月日		
前回所得区分	生保・低１・低２・中間１・中間２・一定以上	重度かつ継続	該当・非該当
	
今回所得区分	生保・低１・低２・中間１・中間２・一定以上	重度かつ継続	該当・非該当
	
所得確認書類	　個人番号　市町村民税課税証明書　市町村民税非課税証明書　標準負担額減額認定証
　生活保護受給世帯の証明書　その他収入等を証明する書類（　　　　　　）	
前回の受給者番号				
備考		

（裏面）

〈　所得の区分に関するチェックシート　〉
１　育成・更生医療の世帯と町民税課税状況等を明確にし、重度かつ継続の判断が必要かを確認します。
　　下の表に受診する方と同じ健康保険に加入している家族全員の名前とそれぞれの項目を埋めてください。
氏名	生年月日	住所	町民税所得割額	町民税均等割額	各種障害基礎年金等	

						

						
　※　世帯員の住所が申請者と異なる場合は、住所を必ずご記入ください。
　※　各種障害基礎年金等は、特別児童扶養手当、特別障害者手当を含みます。
　※　　　　　年１月１日現在で七ケ浜町に居住し、七ケ浜町から課税又は課税されている方の扶養者である場合には、申請時に同意をいただければ、町民税の額がわかる書類の提出を省略することができます。
　　　その他の方は、町民税均等割額・町民税所得割額の課税又は非課税及び収入額がわかる書類の提出が必要です。
　※　同じ健康保険に加入している家族全員の町民税均等割額・町民税所得割額の確認が必要です。

２　所得区分の確認を行います。

	生活保護を受けていますか？		いいえ		　同じ健康保険に加入している家族全員の町民税所
 　得割額及び均等割額の合計額は０円ですか？	

生活保護です		は　い		は　い		 いいえ	

受診する方の各種障害年金等の金額は１年間の合計所得が８０万円以下ですか？	

 低所得１です		は　い		いいえ		低所得２です	

 同じ健康保険に加入している家族全員の町民税所得割額の合計は３万３，０００円未満ですか？（町民税均等割額は、この欄では計算の対象外です。）	

	同じ健康保険に加入している家族全員の町民税所得割額の合計は３万３，０００円以上２３万５，０００円未満ですか？
（町民税均等割額は、この欄では計算の対象外です。）	
	は　い		いいえ			

中間所得層１です		中間所得層２です		は　い		いいえ		一定所得以外です	

３　中間所得層１、中間所得層２、一定所得以上の方は重度かつ継続に該当しますか?　（重度かつ継続とは次の方をいいます）
　(１)　腎臓機能障害、小腸機能障害、免疫機能障害
　(２)　医療保険の高額療養費で多数該当の方（過去１年間に高額療養費の支給を３回以上受けた方）

 ４　所得区分
 　　上記所得区分を右の表に当てはめます。
 　　その金額が、その月の自己負担上限額です。
     医療機関への支払いは自己負担上限額に達するまで１割負担です。
 　※　中間所得層１、中間所得層２の医療保険の自己負担限度額とは、
     ご加入の健康保険の高額療養費の自己負担限度額を意味し、ご加入
     の医療保険の自己負担限度額まで１割負担で受診できるということ
     です。
	世帯における
 所得区分	自己負担上限額	
		症状が重度かつ継続	症状が重度かつ継続以外	
	生活保護	   　　　     ０円（負担なし）	
	低所得１	２，５００円	
	低所得２	５，０００円	
	中間所得層１	  ５，０００円	医療保険の
自己負担限度額 ※１	
	中間所得層２	  １万円		
	一定所得以外	  ２万円	 制度適用外