様式第4号(第6条関係)

墓地使用許可証再交付申請書

1	墓地の名称	　　七ケ浜町公園墓地蓮沼苑	
2	墓地の区分	　　第　　　区　　第　　　―　　　号	
3	墓地の面積	　　3.3平方メートル	
4	許可番号	　　第　　　　　号	
5	許可年月日	　　　　　　年　　月　　日	
6	既納使用料
　　管理料	　　金　　　　　　　　円
　　金　　　　　　　　円	(　　　　年　　月　　日納入済)	
7	使用許可者の氏名	　	

　上記亡失(き損)いたしましたので七ケ浜町公園墓地条例第10条第2項及び同施行規則第6条第2項の規定に基づき再交付願います。

　　　　　　年　　月　　日

住所　　　　　　　　　　　　　　　　
使用者　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　
(本人が手書きしない場合は、記名押印)
電話　　　　　　　　　　　　　　　　

　　七ケ浜町長　　　　　　　　　　殿