様式第4号(第19条関係)
　	決裁月日	月	決裁欄	　	　	　	　	　	
				　	　	　	　	　	
		日							
特別休暇申請書	
　	勤務課(所)	職名	氏名	　	
	　	　	※本人が手書きしない場合は、記名押印		
　	
　下記事由により、職員の勤務時間、休暇等に関する規則(平成7年七ヶ浜町規則第3号)第19条第1項の規定に基づき特別休暇申請書を提出します。	
期間	自　　　　　　年　　　月　　　日	
	至　　　　　　年　　　月　　　日	
事由	　	
年　　月　　日　
　　　　　　　　殿	
備考
　1　第14条第1項第4号の特別休暇を請求する場合は、ボランティア活動計画書(様式第4号の2)を添付すること。
　2　第14条第1項第19号の特別休暇を請求する場合は、要介護者の状態等申出書(様式第4号の3)を添付すること。