様式第3号(第19条関係)
　	決裁月日	月	決裁欄	　	　	　	　	　	
				　	　	　	　	　	
		日							
病気休暇申請書	
　	勤務課(所)	職名	氏名	　	
	　	　	※本人が手書きしない場合は、記名押印		
　	
　下記傷病のため、療養を必要としますので、職員の勤務時間、休暇等に関する規則(平成7年七ヶ浜町規則第3号)第19条第1項の規定に基づき病気休暇申請書を提出します。	
療養期間	自　　　　　　年　　　月　　　日	
	至　　　　　　年　　　月　　　日	
傷病名	　	
年　　月　　日　
　　　　　　　　殿