様式第1号の5(第15条、第20条関係)
介護休暇申請書	(第一面)	
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　殿	勤務課(所)	職名	氏名		
	　	　	※本人が手書きしない場合は、記名押印　		

職員の勤務時間、休暇等に関する規則(平成7年七ヶ浜町規則第3号)第15条第3項の規定に基づき指定期間を申し出ます。	

※
要介護者に関する事項	氏名	　	※要介護者の状態及び具体的な介護の内容	
	続柄	　		
	同・別居	□同居　　□別居		
	介護が必要となった時期
年　　月　　日		

指定期間の申出・指定	
第1回	第2回	第3回	
※
申出の期間	※
申出日	※
本人印	決裁	期間	※
申出の期間	※
申出日	※
本人印	決裁	期間	※
申出の期間	※
申出日	※
本人印	決裁	期間	
年　月　日から
年　月　日まで	　	　	　	月　日	年　月　日から
年　月　日まで	　	　	　	月　日	年　月　日から
年　月　日まで	　	　	　	月　日	
備考	備考	備考	

指定期間の延長・短縮	
第1回	第2回	第3回	
※延長・短縮後の末日	※
申出日	※
本人印	決裁	延長・短縮後の期間	※延長・短縮後の末日	※
申出日	※
本人印	決裁	延長・短縮後の期間	※延長・短縮後の末日	※
申出日	※
本人印	決裁	延長・短縮後の期間	
(　年　月　日から)
年　月　日まで	　	　	　	月　日	(　年　月　日から)
年　月　日まで	　	　	　	月　日	(　年　月　日から)
年　月　日まで	　	　	　	月　日	
(　年　月　日から)
年　月　日まで	　	　	　	月　日	(　年　月　日から)
年　月　日まで	　	　	　	月　日	(　年　月　日から)
年　月　日まで	　	　	　	月　日	
備考	備考	備考	
(※印の欄は職員が記入又は押印する。)
職員の勤務時間、休暇等に関する規則(平成7年七ヶ浜町規則第3号)第20条第1項の規定に基づき介護休暇の承認を請求します。	

介護休暇の請求・承認	(第二面)	
※
請求の期間	※
　請求年月日	※
本人印	　承認の可否	決裁		
				任命権者	総務課	主管課		
年　　月　　日	時間	日・時間数					　	　	　	　		
年　　　月　　　日から
年　　　月　　　日まで	□毎日
□その他(　　)	時　分～　時　分
時　分～　時　分	日	年　月　日	　	□承認
□不承認	　	　	　	　	　		
			時										
年　　　月　　　日から
年　　　月　　　日まで	□毎日
□その他(　　)	時　分～　時　分
時　分～　時　分	日	年　月　日	　	□承認
□不承認	　	　	　	　	　		
			時										
年　　　月　　　日から
年　　　月　　　日まで	□毎日
□その他(　　)	時　分～　時　分
時　分～　時　分	日	年　月　日	　	□承認
□不承認	　	　	　	　	　		
			時										
年　　　月　　　日から
年　　　月　　　日まで	□毎日
□その他(　　)	時　分～　時　分
時　分～　時　分	日	年　月　日	　	□承認
□不承認	　	　	　	　	　		
			時										
年　　　月　　　日から
年　　　月　　　日まで	□毎日
□その他(　　)	時　分～　時　分
時　分～　時　分	日	年　月　日	　	□承認
□不承認	　	　	　	　	　		
			時										
年　　　月　　　日から
年　　　月　　　日まで	□毎日
□その他(　　)	時　分～　時　分
時　分～　時　分	日	年　月　日	　	□承認
□不承認	　	　	　	　	　		
			時										
年　　　月　　　日から
年　　　月　　　日まで	□毎日
□その他(　　)	時　分～　時　分
時　分～　時　分	日	年　月　日	　	□承認
□不承認	　	　	　	　	　		
			時										
年　　　月　　　日から
年　　　月　　　日まで	□毎日
□その他(　　)	時　分～　時　分
時　分～　時　分	日	年　月　日	　	□承認
□不承認	　	　	　	　	　		
			時										
年　　　月　　　日から
年　　　月　　　日まで	□毎日
□その他(　　)	時　分～　時　分
時　分～　時　分	日	年　月　日	　	□承認
□不承認	　	　	　	　	　		
			時										
年　　　月　　　日から
年　　　月　　　日まで	□毎日
□その他(　　)	時　分～　時　分
時　分～　時　分	日	年　月　日	　	□承認
□不承認	　	　	　	　	　		
			時										
年　　　月　　　日から
年　　　月　　　日まで	□毎日
□その他(　　)	時　分～　時　分
時　分～　時　分	日	年　月　日	　	□承認
□不承認	　	　	　	　	　		
			時										
年　　　月　　　日から
年　　　月　　　日まで	□毎日
□その他(　　)	時　分～　時　分
時　分～　時　分	日	年　月　日	　	□承認
□不承認	　	　	　	　	　		
			時										
(※印の欄は職員が記入又は押印する。)

介護休暇の取消し等	(第三面)	
※
休暇の取消し等の期間	※
本人印	決裁	備考		
		任命権者	総務課	主管課			
年　　　月　　　日　　	時間	日・時間数			　	　	　	　			
年　　　月　　　日から
年　　　月　　　日まで	時　分～　時　分
時　分～　時　分	日	　	　	　	　	　	　	　		
		時									
年　　　月　　　日から
年　　　月　　　日まで	時　分～　時　分
時　分～　時　分	日	　	　	　	　	　	　	　		
		時									
年　　　月　　　日から
年　　　月　　　日まで	時　分～　時　分
時　分～　時　分	日	　	　	　	　	　	　	　		
		時									
年　　　月　　　日から
年　　　月　　　日まで	時　分～　時　分
時　分～　時　分	日	　	　	　	　	　	　	　		
		時									
年　　　月　　　日から
年　　　月　　　日まで	時　分～　時　分
時　分～　時　分	日	　	　	　	　	　	　	　		
		時									
年　　　月　　　日から
年　　　月　　　日まで	時　分～　時　分
時　分～　時　分	日	　	　	　	　	　	　	　		
		時									
年　　　月　　　日から
年　　　月　　　日まで	時　分～　時　分
時　分～　時　分	日	　	　	　	　	　	　	　		
		時									
年　　　月　　　日から
年　　　月　　　日まで	時　分～　時　分
時　分～　時　分	日	　	　	　	　	　	　	　		
		時									
年　　　月　　　日から
年　　　月　　　日まで	時　分～　時　分
時　分～　時　分	日	　	　	　	　	　	　	　		
		時									
年　　　月　　　日から
年　　　月　　　日まで	時　分～　時　分
時　分～　時　分	日	　	　	　	　	　	　	　		
		時									
年　　　月　　　日から
年　　　月　　　日まで	時　分～　時　分
時　分～　時　分	日	　	　	　	　	　	　	　		
		時									
年　　　月　　　日から
年　　　月　　　日まで	時　分～　時　分
時　分～　時　分	日	　	　	　	　	　	　	　		
		時									
(※印の欄は職員が記入又は押印する。)