様式第３号（第５条関係）

七ケ浜町放課後児童クラブ使用中止届

年　　月　　日　　

　七ケ浜町長　殿

保護者  住    所　　　　　　　　　　　　　　
氏    名　　　　　　　　　　　　　　
※　本人が手書きしない場合は、記名押印。
 放課後児童クラブ
使用に係る児童氏名　　　　　　　　　　　　
(　　　  　年　  　月　  　日生)

　下記の理由により　　　　　　　　　放課後児童クラブの使用を中止します。

記

１　中止理由

２　中止年月日　　　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日