様式第３７号（第３１条関係）
駐車場使用料等減免等承認申請書
年　　月　　日　　
七ケ浜町長　殿
町営　　住宅　　－　　号　　　
使用者氏名　　　　　　　印　　
※本人が手書きしない場合は、記名押印。

下記のとおり駐車場の使用料の減免又は徴収の猶予を受けたいので、関係書類を添えて申請します。

記

駐車場の名称及び区画番号	　　　町営　　　住宅　　　駐車場番号第　　　番	
自動車を主に運転する方の氏名	　	
車名	　	登録番号	　	
世帯の状況	氏名	続柄	生年月日	勤務先又は学校名	年間総所得額(円)	摘要	
	　	本人	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
理由	　	
区分	金額	減免又は徴収の猶予の希望額	減免又は徴収の猶予の希望期間	摘要	
使用料
(月額)	　	　	自
至