様式第２２号（第１５条関係）
敷金還付請求書
年　　月　　日　　
七ケ浜町長　殿
町営住宅　　―　　号　　　　　　
入居者氏名　　　　　　　　　　　
　　私は、下記のとおり町営住宅を明け渡したので、七ケ浜町営住宅条例第１７条第３項の規定により敷金を還付願います。
記
明け渡した町営住宅の名称	　	
明渡年月日	　　　　　　　年　　月　　日	
返還請求額	　　　　　　　　　　　　　円	
敷金の額	　　　　　　　　　　　　　円(　　年　　月　　日納入)	
控除額	　　　　　　　　　　　　　円	
移転先住所	TEL　　　　　　	
敷　金　の
返還方法	(1)郵便振替　(2)銀行振替	ふりがな	　	
	　　　　銀行　　
　　　　　　　　支店　　	口座名義	　	
		口座番号	　	
　備考
　　 1　敷金返還方法については、(1)(2)のいずれかを○で囲み、(2)の方法を希望される方は、銀行の支店、口座名義、口座番号を記入してください。
　　 2　入居者氏名欄については、本人が手書きしない場合は、記名押印。