様式第２０号（第１３条関係）
町営住宅家賃、敷金等減免等承認申請書
年　　月　　日　　
七ケ浜町長　殿
町営住宅　　―　　号　　　　　　
入居者氏名　　　　　　　　　　　
※本人が手書きしない場合は、記名押印。
　　下記のとおり町営住宅の家賃、敷金又は金銭の減免又は徴収の猶予を受けたいので、関係書類を添えて申請します。
記
世帯の状況	氏名	続柄	生年月日	勤務先又は学校名	年間総所得額
(円)　	
	　	本人	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
理由	　	
区分	金額	減免又は徴収の猶予の希望額	減免又は徴収の猶予の希望期間	摘要	
家賃
(月額)	　	　	自
至	　	
敷金	　	　	自
至	　	
金銭	　	　	自
至