様式第1号の2(第8条の4、第8条の8、第8条の10関係)
育児又は介護の状況変更届

年　　月　　日　届出　
　　　　　　　　　殿
所属　　　　　　　　　　　
職　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
※本人が手書きしない場合は、記名押印　　
　職員の勤務時間、休暇等に関する規則(平成7年七ケ浜町規則第3号)第8条の　の規定に	
基づき、次のとおり	□早出遅出勤務
□深夜における勤務の制限
□時間外勤務の制限	に係る	□子の養育
□要介護者の介護	の状況	
について変更が生じたので届け出ます。
1　届出の事由
　(1)　養育の状況の変更
　　□　子が死亡した
　　□　職員の子でなくなった
　　　　(□　離縁　　□　養子縁組の取消し)
　　□　同居しなくなった
　　□　職員の配偶者で子の親であるものが深夜において常態として当該子を養育できる者に該当することとなった
　　□　特別養子縁組成立前の監護対象者等でなくなった
　　　　□　監護対象者等の特別養子縁組請求に係る家事審判事件の終了　　　　
　　　　□　児童福祉法第27条第1項第3号の規定による措置の解除　　　　　　　
　　□　上記以外の理由により請求できる職員に該当しなくなった
　　　　(理由：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)
　(2)　介護の状況の変更
　　□　要介護者が死亡した
　　□　要介護者と職員との親族関係が消滅した
　　　　(消滅の理由：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)
2　届出の事実が発生した日
　　　　　　　　　年　　　月　　　日