様式第４号（第３条関係）

看　護　（　移　送　）　承　認　申　請　書
受療者氏名		受給者番号								
担当医師の意見	看護を必要とする期間	年　　　月　　　日から　　　年　　　月　　　日　	
	移

送	移送区間		
		移送方法		
		移送年月日	年　　　　　月　　　　　日	
	看護又は移送を必要と認める事由		
	費用見積額		

年　　月　　日

指定養育医療機関の所在地及び名称

担当医師名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
※　自署又は記名押印願います。
	
やむを得ない理由で
事後において申請す
るときは、その理由		

　七ケ浜町母子保健法施行細則第３条の規定により上記のとおり申請します。

　　　　　年　　月　　日

申請者　住　所
　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　※　本人が手書きしない場合は、記名押印
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（本人との続柄　　　　　　　）

七ケ浜町長　　　　殿	
申請受付年月日	年　　月　　日	決定年月日	年　　月　　日