様式第3号(第11条関係)
通勤届
　　年　　月　　日
任命権者

殿	勤務箇所名	　	おもな届出の理由
□新規(異動の場合も含む)
□住所の変更
□通勤経路の変更
□通勤方法の変更
□運賃等の負担額の変更
□上記事実の発生年月日
　　　　年　　月　　日	
	所在地	　		
				
職名	　	氏名			
住所	　		
職員の給与の支給に関する規則第11条の規定に基づき通勤の実情を届出ます。		
□　回数券等を使用して交通機関等を利用する区間がある交替制勤務に従事する職員等	平均1箇月当たりの通勤所要回数	　　　　　算出式
　　　回(　　　　　　　　　　)	
順路	通勤方法の区分	区間	距離
(概算)	所要時間
(概算)	乗車券等の種類	左欄の乗車券等の額	備考	
1	　	住居から(　　経由)　　　迄	　・　km	　	　	円	　	
2	　	　　から(　　経由)　　　迄	　・　km	　	　	円	　	
3	　	　　から(　　経由)　　　迄	　・　km	　	　	円	　	
4	　	　　から(　　経由)　　　迄	　・　km	　	　	円	　	
5	　	　　から(　　経由)　　　迄	　・　km	　	　	円	　	
他に利用できる交通機関等の名称及び利用区間等	　	総通勤距離(概算)	　　　　．　　km	
		総所要時間(概算)	　　時間　　　分	
確認及び決定欄(提出者は記入しないこと)	　　年　　月　　日受理	
該当条項	□給与条例第11条の4第1項第1号
□給与条例第11条の4第1項第2号
□給与条例第11条の4第1項第3号(支給規則第13条の2の2　□第1号　□第2号　□第3号)
□非該当(理由　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
通勤方法	普通交通機関等	自動車等	新幹線鉄道等	
	1箇月当たりの運賃等相当額	使用距離	給与条例第11条の4第2項第2号の額　①	支給規則第13条の2該当の場合	(①－②)の額	1箇月当たりの特別料金等1／2相当額	
				通勤所要回数	①の50／100の額②			
	円	km	円	回	円	円	円	
	通勤手当	4月	円	10月	円	支給の開始等

　　　　年　　月　　日から	
		5月	円	11月	円		
		6月	円	12月	円		
		7月	円	1月	円		
		8月	円	2月	円		
		9月	円	3月	円		
給与条例第11条の4及び支給規則の規定に基づき、上記のとおり確認し決定する。	
　　年　　月　　日
　　　　　　　　　　殿
　　　　　氏名　　　　　　　　　　	決裁欄