様式第2号(第9条の4関係)
住居届
(　　年　　月　　日提出)
任命権者

殿	勤務公署名	　	
	職名	　	氏名		
　職員の給与の支給に関する規則第9条の4の規定に基づき、居住の実情を届け出ます。
(契約書等証明書類　　通添付)	
届出の理由(該当する□にレ印を付する。)
□　1　新規
□　2　支給要件の喪失
□　3　転居(1又は2に該当する場合を除く)
□　4　契約関係の変更
□　5　家賃額の改定
□　6　その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　)	

(届出の理由が生じた日)
　　年　　月　　日	
契約開始日	　　年　　月　　日から	住宅への入居日	　　年　　月　　日	
住宅の所在地	　	
住宅所有者	続柄(　　)	住所	　	
住宅の貸主	続柄(　　)	住所	　	
住宅の借主	□　本人
□　扶養親族　　続柄(　　　　)	共同名義人が	□　いない
□　いる　　続柄(　　　　)
　　　　　　　　(　　　　)	
家賃等	月額　　　　　　　　　　円

(　　年　　月　　日から)	左記家賃等には
□　電気、ガス又は水道の料金が含まれている。
　　(光熱費込みの下宿代)
□　食費等が含まれている。　(まかない付下宿代)	
記入上の注意
1　「家賃等」欄には、権利金、敷金、食費、電気代、ガス代、水道代、共益費若しくは店舗付住宅の店舗部分その他これに類するものに係る借料又は借り受けた住宅を他に転貸している場合の転貸部分に係る家賃等を含まない額を記入する。ただし、居住に関する支払額に電気、ガス若しくは水道の料金が含まれている場合(例：光熱費込みの下宿代)又は居住に関する支払額に食費等が含まれている場合(例：まかない付下宿代)で家賃に相当する額の算出が困難なときは、光熱費、食費等を含めた額(光熱費込みの下宿代又はまかない付下宿代)を記入して差し支えない。なお、この場合には該当するものにレ印を付するものとする。
2　家賃額の改定等居住の実情の一部に変更がある場合は、変更内容に関係のない事項の記入を省略することができる。	
確認及び決定欄(提出者は記入しないこと。)	
住居に関する支払額	支給規則第9条の6に規定する家賃に相当する額	住居手当の月額	支給の始期等	
円	円	円	　　年　　月　　日から	支給
改定	
　給与条例第11条の3及び支給規則の規定に基づき、上記のとおり確認し決定する。

　職　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　	　	
	決裁欄