様式第２号（その１） (第２条関係)
養　育　医　療　意　見　書　（初 回 用）	
ふりがな		性別	男・女	生年月日	年　　　月　　　日	
氏名						
居住地		出生時の体重	グラム	
症状の
概要	1　一般状態	　(1)　運動不安・
　(2)　運動異常	
	2　体　　　温	　(1)　摂氏34度以上	
	3　呼　吸　器
循　環　器	　(1)　強度のチアノーゼ持続
　(2)　チアノーゼ発作を繰り返す。
　(3)　呼吸数が毎分50以上で増加傾向
　(4)　呼吸数が毎分30以下
　(5)　出血傾向が強い。	
	4　消　化　器	　(1)　生後24時間以上排便がない。
　(2)　生後48時間以上が持続
　(3)　血清吐物・血性便がある。	
	5　黄　　　	　(1)　あり( 強・中・弱 )　　　(2)　なし	
	その他の所見
(合併症の有無等)		
診察予定期間	年　　月　　日　から　　　　　　　　年　　月　　日　まで	
現在受けている
医療	　　安静
　　入院　　　通院
　　保育器の使用　　　酸素吸入　　　鼻栄養　　　注射その他の医療	
症状の
経過		
　　　上記のとおり診断します。

　　　　　　　年　　月　　日

指定養育医療機関の所在地及び名称

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　担当医師の氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　※　自署又は記名押印願います。
　　　
七ケ浜町長　　殿

様式第２号（その２）(第２条関係)

養　育　医　療　意　見　書　（継　続　用）
医療券番号	号	交付年月日	年　　　月　　　日	
受
療
者	氏名		男・女	生年
月日	年　　　月　　　日	
	住所		
保
護
者	氏名		
	住所		
医療券の有効期間	年　　月　　日　から　　　　　　　　年　　月　　日　まで	
継続希望期間	年　　月　　日　から　　　　　　　　年　　月　　日　まで	
継続に要する
医療費の概算額	円	前回承認された
医療費の概算額	円	
継続を必要とする

理由		

上記のとおり診断します。

　　　　　　　年　　月　　日

指定養育医療機関の所在地及び名称

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　担当医師の氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　※　自署又は記名押印願います。
　　　
七ケ浜町長　　殿