様式第1号(第9条関係)
扶養親族届
年　　月　　日提出　　
(任命権者)
殿　	勤務課(所)	　	
	職名	　	氏名	　	
現住所	
　職員の給与に関する条例第11条第1項の規定に基づき、下記のとおり届け出ます。(証明書　　通添付)
	
届出の理由（該当する□にチェックをし、事実の発生年月日を記入すること）
□	１．新たに職員となった（□配偶者がない）
□	２．新たに扶養親族としての要件を具備するに至った者がある（□配偶者がない）
□	３．扶養親族たる要件を欠くに至った者がある（子、孫及び弟妹で満22歳の年度末を超えた者を除く）
□	４．扶養親族たる子、父母等がある職員が配偶者のない職員となった
□	５．扶養親族たる子、父母等がある職員が配偶者を有するに至った場合
事実の発生年月日　　年　　月　　日	

扶養親族記入欄	
氏名	続柄	生年月日	同居・別居
（別居の場合は住所）	職業	所得の年額	事由	
					種類	金額		

								

								
備考		
記入事項及び添付書類等については、裏面の注意事項を参照すること	
認定欄（提出者は記入しないこと）	　　　　　　年　　月　　日　受理	
配偶者の有無	配偶者以外の扶養親族	加算措置の対象者	扶養手当の月額	支給開始・改定時期	
□有・扶養
□有・非扶養
□無	人
（合計　　　　人）	人
（合計　　人）	円
（合計　　　円）	年　　月　　日から	
給与条例第10条及び11条並びに職員の給与の支給に関する規則の規定に基づき、上記のとおり認定する。
　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日	決裁欄				

　【注意事項】
　　
1　扶養親族記入欄には、届出の理由に該当する扶養親族を記入すること。
　　2　この届出書には、扶養親族であることを証明する資料として「続柄記載の住民票謄本」、「非課税証明書等」その他の資料で任命権者が必要と認めるものを添付して提出すること。
　　3　重度心身障害者については、備考欄にその旨記入するとともに医師の診断書を添付すること。
　　4　職業欄には、勤務先のあるものはその名称等を具体的に記入すること。
　　5　所得の年額欄には、給与所得、事業所得、不動産所得、年金所得等恒常的な所得がある場合に、これらの種類ごとにその年額（見込額）を記入すること。
　　6　事由欄には、扶養手当を受ける事実の生じた事由（例えば、採用、婚姻、出生、満60歳以上等）又は扶養手当の支給を受ける事実のなくなった事由（例えば、就職、離婚、死亡等）をそれぞれ記入すること。
　　7　任命権者がこの届出を受理したときは、受理年月日を記入し、各欄記入事項を検討し、かつ、その他の状況について調査したうえで、届出記入の扶養親族に係る扶養手当の月額及び支給について認定する。
　　8　この届出書提出後、扶養親族に異動を生じた場合には、その都度、様式第1号を提出すること。