様式第14号（第11条関係）

収 入 申 告 書

令和　　年　　月　　日

七 ケ 浜 町 長　　殿

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　自宅（携帯）
　　　　　町営　　　　　　　　　　住宅 住宅番号　　　　　　　号室 電話番号　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　名義人氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　

	（フリガナ）
氏　　　　名	続
柄	性
別	生年月日	手帳
等の
記載	職業又は勤務先
（電話番号）	転居転出
年月日	年間総所得額
（円）	所得
の
種類	各種控除	認定欄	
										老
人配偶	老人扶養	特定扶養	寡　

婦	ひとり親	普通障害	特別障害	振替基礎		
本人							〔　　 　　〕
															
同
居
者							〔　　　 　〕
															
							〔　　　 　〕
															
							〔　　　 　〕
															
							〔　 　　　〕
															
							〔　　　 　〕
															
							〔　　 　　〕
															
							〔　　 　　〕
															
遠隔地扶養							〔　　 　　〕
															
							〔　 　　　〕
															
							〔　　　 　〕
															
　　　私及び同居者の前年の収入及び世帯の状況を町営住宅条例第14条第1項により，関係書類を添えて次のとおり申告します。
（注）※収入の有無にかかわらず，世帯全員分を記入してください。
　　　※「所得に関する証明書」又は裏面の「同意書」を提出してください。