様式第3号(第7条関係)

旧姓使用中止届

年　　月　　日　

　七ケ浜町長　殿

所属　　　　　　　　　　　　　　　　
職氏名　　　　　　　　　　　　　　　　
※本人が手書きしない場合は、記名押印。

　七ケ浜町職員旧姓使用取扱要綱に基づき、下記のとおり旧姓の使用を中止したいので、届け出ます。

記

1　使用を中止する旧姓

2　使用を中止する年月日

3　使用を中止する事由