様式第３号（第２条関係）
世　　帯　　調　　書
	※階層		
申請者氏名		本人氏名		

本人の属する世帯構成

	世帯構成員
氏名	続柄	性別	生年月日	個人番号	職　業
(勤務先)	生保	市町村
民税	所得
税額	階層
区分	備
考	
								均等割	所得割				

													
													
世帯外扶養義務者	氏名													
	住所		
	氏名													
	住所		
注意　1　所得税等の関係諸証明書を必ず添付すること
　　　2　※印欄及び太枠は記入しないこと
　　　3　「世帯構成員」欄には本人を含めて、本人と生計を一にしている者を全員記入すること
　　　4　世帯外扶養義務者とは、世帯以外で児童本人を扶養している者のことです。
　　　5　扶養義務者とは、父母、祖父母、養父母、兄弟姉妹、その他家庭裁判所等で扶養の義務を負わされた叔父叔母等のことです。
　　　6　世帯の中で本人以外の者が、養育医療、育成医療、若しくは療養の給付を受けている場合又は申請中の場合は必ずその旨を備考欄に記入すること
　　　7　不明な点は子ども未来課に確認すること