様式第5号(第4条関係)　　　　　　　　【請求書参考様式その2】
請求日　　　　年　　月　　日
　七ケ浜町長　殿
施設等利用費請求書(法定代理受領用)

私立幼稚園(新制度移行園除く)、国立大学附属幼稚園、特別支援学校幼稚部が施設等利用給付認定保護者に代わって施設等利用費を代理受領する場合
【　　　　年　　月分】

　　私(請求者)は、特定子ども・子育て支援提供者として、子ども・子育て支援法第30条の11第3項の規定に基づき、七ケ浜町に居住している施設等利用給付認定保護者に代わり、施設等利用費を下記の通り請求します。
　　なお、施設等利用費の審査及び支払いにあたり、次の事項に同意します。
　　1．実際の利用状況等について七ケ浜町が施設等利用給付認定保護者に確認すること。
　　2．利用料の請求・支払い状況を七ケ浜町が施設等利用給付認定保護者に確認すること。
　　3．七ケ浜町の要請・質問等に対応すること。

1．特定子ども・子育て支援提供者(請求者)
フリガナ	　	請求者の所属団体	　	
特定子ども・子育て支援提供者氏名
(請求者)	印			
		請求者の役職名等	　	
2．特定子ども・子育て支援施設・事業所
フリガナ	　	所在地	〒

電話：	
幼稚園等の名称	　	(市外の場合のみ記入)		
フリガナ	　	所在地	〒

電話：	
幼稚園等の運営団体名	　	(市外の場合のみ記入)		
3．施設等利用費請求金額
請求する年月分	年　　　月分	請求金額	円	
4．施設等利用費請求金額の内訳
　別紙「施設等利用費請求金額内訳書(第　号様式)」のとおり
5．振込先
金融機関名	預金種目	□　普通　　　□　当座	
銀行・信用金庫
農協・信用組合	支店
出張所	口座番号	　	　	　	　	　	　	　	
		口座名義(カタカナ)	　	

添付書類　施設等利用費請求金額内訳書を添付すること。

【請求書参考様式その2別紙】
様式第5号添付書類　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　枚目／　　枚
施設等利用費請求金額内訳書
【　　　　年　　月分】
※施設等利用費請求金額の内訳となる施設等利用給付認定子ども全員について記入
No.	生年月日	フリガナ	幼稚園の契約状況	月途中の入退園	入園料月額換算額
(b＝a／12)　※3　※4	月額利用料(保育料)
(c)　※3　※5	
		認定子どもの氏名	契約形態・
契約している利用料
※1	　今年度分の入園料が発生している場合に記入
※2	レ及び入園(退園)日を記入	利用料合計
(d＝b＋c)	月額上限額(e)　※6	
						請求額(dとeを比較して小さい方)	
　	年　月　日	　	□　月額契約
□　日額契約
□　時間契約	円	・入園日　年　月　日
・入園料　□　有　□　無　(a)
(納入金額　　　　　円)	□　なし
□　入園(　日)
□　退園(　日)	円	円	
		　					円	円	
							円	
　	年　月　日	　	□　月額契約
□　日額契約
□　時間契約	円	・入園日　年　月　日
・入園料　□　有　□　無　(a)
(納入金額　　　　　円)	□　なし
□　入園(　日)
□　退園(　日)	円	円	
		　					円	円	
							円	
　	年　月　日	　	□　月額契約
□　日額契約
□　時間契約	円	・入園日　年　月　日
・入園料　□　有　□　無　(a)
(納入金額　　　　　円)	□　なし
□　入園(　日)
□　退園(　日)	円	円	
		　					円	円	
							円	
　	年　月　日	　	□　月額契約
□　日額契約
□　時間契約	円	・入園日　年　月　日
・入園料　□　有　□　無　(a)
(納入金額　　　　　円)	□　なし
□　入園(　日)
□　退園(　日)	円	円	
		　					円	円	
							円	
　	年　月　日	　	□　月額契約
□　日額契約
□　時間契約	円	・入園日　年　月　日
・入園料　□　有　□　無　(a)
(納入金額　　　　　円)	□　なし
□　入園(　日)
□　退園(　日)	円	円	
		　					円	円	
							円	
　	年　月　日	　	□　月額契約
□　日額契約
□　時間契約	円	・入園日　年　月　日
・入園料　□　有　□　無　(a)
(納入金額　　　　　円)	□　なし
□　入園(　日)
□　退園(　日)	円	円	
		　					円	円	
							円	
※1　利用料の設定が月単位を超える(四半期、前期・後期等)場合は、当該利用料を当該期間の月数で除して、当該利用料の月額相当分を算定し、月額欄の□にレを記入し、算定した月額相当分を記入して下さい。
※2　入園日が今年度でない場合であっても、今年度分の入園料が発生している場合は、入園料「有」でその金額を記入して下さい。
※3　途中入退園の場合は、12ではなく当該年度の在籍月数で除して下さい(10円未満の端数切り捨て)。
※4　利用料の設定が月単位を超える(四半期、前期・後期など)場合は、当該利用料を当該期間の月数で除して、利用料の月額相当分を算定して下さい。(10円未満の端数がある場合は切り捨て)
※5　月の途中で利用終了する場合は、月額上限額×退所日までの平日開所日数÷その月の平日開所日数、月途中で利用開始する場合は、月額上限額×入所日以降の平日開所日数÷その月の平日開所日数として下さい。
　　(月額上限額：25,700円、国立大学附属幼稚園は8,700円、国立大学附属特別支援学校は400円)