様式第4号(第4条関係)

活動報告書

1．援助実施日時　　　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日(　　　)

2．子どもの名前等	
　	子どもの名前	男女	年齢	時間	　	
	　	　	歳	：　　　～　　　：　　　(　　時間　　分)		
	　	　	歳	：　　　～　　　：　　　(　　時間　　分)		
	　	　	歳	：　　　～　　　：　　　(　　時間　　分)		
3．援助活動内容	
　	時間	内容	感想など	　	
	　	いずれかに○をつけて下さい。
　①　預かりのみ
　②　預かりと送迎
　③　送迎のみ	感じたことや子どもの様子などを記入。		
4．報酬等	
　	①報酬	単価(　　　　　　　円)×時間(　　　　　時間)	円	　	
		単価(　　　　　　　円)×時間(　　　　　時間)	円		
	②交通費	円		
	③　食事(おやつ)	円		
	④　キャンセル料	円		
	　合計	円		

※以上について確認し、精算を終了しましたので報告します。
　　　　　　　　年　　　　月　　　　日	
　	(施設名)	　	
　	
　	援助を行う会員(提供会員など)	援助を受ける会員(依頼会員など)	　	
	会員番号	　	会員番号	　		
	氏名	印　　	氏名	　		
　	
※　幼児教育・保育の無償化の対象となるのは、3の①②の援助活動(送迎のみは対象外)に対して支払われた4①の費用(②③の実費や④のキャンセル料は対象外)に限ります。