様式第3号(第4条関係)
特定子ども・子育て支援提供証明書
【　　　年　　月分】
施設等利用給付認定保護者	フリガナ	　	施設等利用給付認定子どもとの続柄	　	施設等利用給付認定子ども	フリガナ	　	法第30条の4の認定種別	
	氏名	　	　			氏名	　	□　第1号	□　第2号	□　第3号	
(以下の記載は、「支援の内容」、「提供した日(提供日数)」、「提供時間帯」、「費用」がわかる書類の添付をもって替えることも可能)
特定子ども・子育て支援の内容
注)□にレを記入	提供した日(提供日数※1)	提供時間帯※2	費用※3	
□　幼児教育(認定こども園・幼稚園・特別支援学校)	　　　　　日　　　　～　　　　　日	：　　　～　　　：	円	
□　認可外保育施設	　　　　　日　　　　～　　　　　日	：　　　～　　　：	円	
□　預かり保育事業	　　　　　日　　　　～　　　　　日　　(　　　　日)	：　　　～　　　：	円	
□　一時預かり事業	　　　　　日　　　　～　　　　　日	：　　　～　　　：	円	
□　病児保育事業	　　　　　日　　　　～　　　　　日	：　　　～　　　：	円	
※1　提供日数は、預かり保育事業のみ記載。　※2　提供時間帯は、標準的な利用時間帯の記入でも可。　※3　費用は特定子ども・子育て支援利用料の額を記入。

　上記のとおり認定子どもに対し、特定子ども・子育て支援を提供したことを証明します。

年　　　月　　　日　　　	設置者名称	　	
	主たる事務所の所在地	　	
	代表者職氏名	印　	
	　　　施設・事業所の名称