様式第2号(第4条関係)

年　　　月　　　日

特定子ども・子育て支援の提供に係る領収証

　納入者　　　　　　　　　　　　　　様

　ただし、特定子ども・子育て支援利用料(　　年　　　月分)として

　	設置者名称	　　　　　　　　　　　　　　	
	主たる事務所の所在地	
　　　　　　　　　　　　　　	
	代表者職氏名	　　　　　　　　　　　　　　印	
	施設・事業所の名称	
　　　　　　　　　　　　　　	
1．私立幼稚園(新制度移行園除く)、国立大学附属幼稚園、特別支援学校幼稚部の利用料(保育料・入園料等)を記入
　	特定子ども・子育て支援利用料の領収金額	円	(下記①～③の合計額)	

　　　　【特定子ども・子育て支援利用料】
　　　　　1．当該月分の保育料の内数として　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円　①
　　　　　2．入園料(納入月に記入)として　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円　②
　　　　　　※入園月以前に納入があった場合は入園月に記入
　　　　　3．当該月分の預かり保育事業の利用料として　　　　　　　　　　　　　　　　　　円　③
　　　　　　　(預かり保育事業の利用日数　　　　　　　日)

　　　【特定費用(子ども・子育て支援法施行規則第28条の16に規定する費用)】
　　　　　特定子ども・子育て支援利用料以外の領収金額　　　　　　　　　　　　　　　　　　円　

2．預かり保育事業(幼稚園・認定こども園)・認可外保育施設・一時預かり事業・病児保育の利用料を記入
　	特定子ども・子育て支援利用料の領収金額	円	(下記④の金額)	

　　　【特定子ども・子育て支援利用料の内訳】
　　　　　当該月分の利用料(保育料)として　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円　④

　　　【特定子ども・子育て支援利用料以外の領収金額】
　　　　　日用品、文房具、行事参加費、食材料費、通園送迎費等として　　　　　　　　　　　円　

　　　※認可外の居宅訪問型保育事業について、送迎のみの利用は対象外