様式第５号（第７条関係）

　七ケ浜町長　殿

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 児童クラブ名
支援員氏名　　　　　　　　　　

事故報告書

　　　　　年　　月　　日　　　　　　　　児童クラブにおいて事故があったので、その概要を下記のとおり報告いたします。
事故に係る
児童の氏名	　	
上記児童の保護者の
住所・電話番号	七ケ浜町　
　　　　　　　　　　　　　　　　電話　　　（　　　　）	
事故発生日時	　　　　　　年　　　月　　　日　　　　　　　時　　　分	
事故発生場所	　	
事故の概要	　	
処理の概要