様式第３号（第４条、第２１条関係）

（介護給付費・訓練等給付費・特定障害者特別給付費・地域相談支援給付費）
支給決定通知書兼利用者負担額減額・免除等決定通知書

第　　　　　号　
　　　　年　　月　　日　

　　　　　　　　　　　殿

七ケ浜町長　印　　

　　　　　年　　月　　日に申請のありました（（介護給付費・訓練等給付費・特定障害者特別給付費・地域相談支援給付費）の支給）（及び）（利用者負担額減額・免除等）について、（障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律第２２条（及び）同法第２９条）（同法第３４条）（同法第５１条の７及び同法第５１条の１４）の規定に基づき下記のとおり決定し、受給者証を交付しますので通知します。

記
障害福祉サービス
受給者証
番　　　　号	

	

	

	

	

	地域相談支援
受給者証
番　　　　号	

	

	

	

	

	
支給（給付）決定障害者
（保護者）氏名	
	支給決定に係る
児童氏名	
	
障害支援区分
	
	支給（給付）決定年月日	
	障害支援区分の
有効期間	
	
支給（給付）決定内容	サービスの種類	支援の内容及び支給（給付）量	有効期間	

	

	

	

	
	
特記事項

	
利用者負担上限月額
	　　　　　　　　 円
	左の上限月額の
適用期間	
	
特定障害者特別給付費
            	日額　　　　　　　　             　円	左の給付費の
適用期間	

療養介護医療
	公費負担者番号

	

	

	公費受給者番号

	

	

	
	療養介護医療（食事療養（生活療養）を除く）の負担上限月額	月額　　　　　　　　　　 　円

	食事療養（生活療養）の負担上限月額
	月額　　　　　　　　　　　 円

	上限額の
適用期間	

　（教示）
１　この処分について不服があるときは、この処分があったことを知った日の翌日から起算して３月以内に、宮城県知事に対し審査請求をすることができます。ただし、この処分があったことを知った日の翌日から起算して３月以内であっても、この処分があった日の翌日から起算して１年を経過すると審査請求をすることができなくなります。
２　この処分の取消しを求める訴えは、上記１の審査請求に対する裁決があったことを知った日の翌日から起算して6月以内に、七ケ浜町を被告（七ケ浜町長が被告の代表者となります。）として仙台地方裁判所に提起することができます。ただし、当該審査請求に対する裁決があったことを知った日の翌日から起算して6月以内であっても、当該審査請求に対する裁決があった日の翌日から起算して１年を経過するとこの処分の取消しの訴えを提起することができなくなります。
　なお、この処分の取消しの訴えは、上記１の審査請求に対する裁決を経た後でなければ提起することができませんが、次に掲げる場合には、当該審査請求に対する裁決を経ることなくその訴えを提起することができます｡
　(1) 上記１の審査請求をした日の翌日から起算して3月を経過しても裁決がないとき｡
　(2) 処分、処分の執行又は手続の続行により生ずる著しい損害を避けるため緊急の必要があるとき。
　(3) その他裁決を経ないことにつき正当な理由があるとき。