様式第３８号（第３９条関係）
補装具費支給決定簿
申　請
受付日	ケース番号	手帳番号	障害名	判定
依頼日	支給決定日	補装具の名称及び修理等部位	借受け
開始日	補装具業者名	適合判定日	受領月日
	補装具費
支払日	
	氏　　名	住所	購入・借受け・修理の別	判定書
受付日	支給番号
		借受け
終了日		委託予定額	利用者
負担額	支払金額