様式第２５号（第２９条関係）

                            

	自立支援医療受給者証（　育成・更生医療　）	                                                       

                                                 	
	公費負担者番号

   	

		                                                          
		
	自立支援医療費
受給者番号	     	       	     	     	       	     	  
				
	受診者	フリガナ		性別	生年月日		
		氏名	                                                                	
男・女 	 
　　　  　　　年　　月　　日		
		フリガナ	                                                                       		
		住所	                                                                       		
		被保険者証の記号
 及び番号	                                          	保険者名	                         
		
		重度かつ継続 	該当　・　非該当		
	保護者
（受診者が１８歳未満の場合記入）	フリガナ		続柄		
		氏　名				
		フリガナ			
		住　所			
	指定医療機関名	                                  病院・診療所	                                                                                   	所在地
・
電話番号	                                                                                                                                                   		
		  
薬局

	所在地
・
電話番号	                                                                        

		    
訪問看護事業者
                 	                                                       	所在地
・
電話番号	                                                                       

	自己負担上限額	月額　　　　　　　　　　　　　　　　　　円		
	有効期間	年　　　月　　　日　から　　　　　　年　　　月　　　日　まで		
	　　　
上記のとおり認定する。

　　　　　　　　　　年　　　月　　　日 

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　         　　　   七ケ浜町長　印 　　		
自立支援医療受給者証（対象となる障害名及び医療の具体的方針）	
公費負担の対象
となる障害	
	
医療の具体的方針		
特定疾病療養
受給者証		
　 ※　人工透析を受ける方については、本受給者証と併せて特定疾病療養受療証を医療機関窓口に　
提出すること。