様式第２１－２号（第１９条関係）

令第４３条の５第６項に規定する高額障害福祉サービス等給付費支給（不支給）決定通知書

　第　　　　　号　
　　　　年　　月　　日　
　　　　　　　　　　　殿
七ケ浜町長　　印　　　

　　　　　　年　　月　　日付けで申請のありました高額障害福祉サービス等給付費の支給について障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律施行令第４３条の５第６項に基づき下記のとおり決定しましたので通知します。
記
申請者（支給決定障害者等）氏名		受給者
証番号	

	

	

	
		
支給決定に係る
障害児氏名	

受付年月日	年　　月　　日	決定年月日	年　　月　　日	
本人支払額	　　　　　　　　円	申請に係る
サービス利用月	　　　年　　月分	
支　　　　　給	□　する　　□　しない	支給金額	　　　　　　　　　　円	
不支給の理由	

振込先

	金融機関	
	
	口座種目	
	
	口座番号	

	

	
	
	口座名義人	

　（教示）
１　この処分について不服があるときは、この処分があったことを知った日の翌日から起算して３月以内に、宮城県知事に対し審査請求をすることができます。ただし、この処分があったことを知った日の翌日から起算して３月以内であっても、この処分があった日の翌日から起算して１年を経過すると審査請求をすることができなくなります。
２　この処分の取消しを求める訴えは、上記１の審査請求に対する裁決があったことを知った日の翌日から起算して６月以内に、七ケ浜町を被告（七ケ浜町長が被告の代表者となります。）として仙台地方裁判所に提起することができます。ただし、当該審査請求に対する裁決があったことを知った日の翌日から起算して６月以内であっても、当該審査請求に対する裁決があった日の翌日から起算して１年を経過するとこの処分の取消しの訴えを提起することができなくなります。
　　なお、この処分の取消しの訴えは、上記１の審査請求に対する裁決を経た後でなければ提起することができませんが、次に掲げる場合には、当該審査請求に対する裁決を経ることなくその訴えを提起することができます｡
(1) 上記１の審査請求をした日の翌日から起算して３月を経過しても裁決がないとき｡
(2) 処分、処分の執行又は手続の続行により生ずる著しい損害を避けるため緊急の必要があるとき。
(3) その他裁決を経ないことにつき正当な理由があるとき。