様式第４号（第６条関係）

事業所建築費用借入金利子補給補助金支払請求書

年　　月　　日　　

七ケ浜町長　殿

申請者　住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　印
連絡先　　　　　　　　　　　

　年　　月　　日付け　　　　第　　　号で交付決定通知のありました事業所建築費用借入金利子補給補助金について、次のとおり支払を請求します。

１　補助金の額　　金　　　　　　　　　　円

２　振込先
振込銀行		本・支店名		
口座番号	普通
当座								
口座名義	フリガナ	
	氏名