様式第２号（第４条関係）
勘案事項整理票

氏名：	
障害の種類及び程度

	身体障害者福祉手帳
療育手帳
精神保健福祉手帳	（記載内容）

	障害支援区分
	(区分)　非該当　１　２　３　４　５　６　
(認定有効期間)　　　　年　　月　　日～　　　　年　　月　　日	

その他の心身の状況

	
介護を行う者の状況

	氏名：
本人との続柄：
年齢：                      性別：
心身の状況：

生活状況等：（就労状況等を記入）

	
介護給付等の受給状況、障害児施設の利用状況

	サービスの種類：
(支給量)　　　(支給決定期間) 　　　年　　月　　日～　　　年　　月　　日	
	サービスの種類：
(支給量)　　　(支給決定期間) 　　　年　　月　　日～　　　年　　月　　日	
	サービスの種類：
(支給量)　　　(支給決定期間) 　　　年　　月　　日～　　　年　　月　　日	
	サービスの種類：
(支給量)　　　(支給決定期間) 　　　年　　月　　日～　　　年　　月　　日	

	サービスの種類：
(支給量)　　　(支給決定期間) 　　　年　　月　　日～　　　年　　月　　日	
介護保険給付に係る居宅サービスの利用の状況

	(要介護度)　非該当　支１　２　介１　２　３　４　５
サービスの種類：

他の保健医療サービス又は福祉サービス等の利用状況

	

	

障害福祉サービスの利用に関する意向の具体的内容

	利用目的等：

	
	申請サービスの種類：　　　　　　　
申請の具体的内容；

	
	申請サービスの種類：　　　　　　　
申請の具体的内容；

	
	申請サービスの種類：　　　　　　　
申請の具体的内容；

	
当該障害者の置かれている環境	 

当該申請に係るサービスの
提供体制の整備の状況　

	サービスの種類：           　
利用予定事業者：
	
	サービスの種類：             
利用予定事業者：
	
	サービスの種類：　　　　　　 
利用予定事業者：　　　
	
備　考